薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 共有すべき事例 2022年 No. 11
事例１）〔調剤〕不適切な薬剤変更
Rp）【般】アンブロキソール塩酸塩徐放口腔内崩壊錠45mg 1回1錠 1日1回 14日分
入荷困難
薬剤師）徐放錠を先に服薬、続けて、普通錠を服薬するように説明してしまった
→疑義照会が必要
アンブロキソール塩酸塩 https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/2239001
【般】アンブロキソール塩酸塩徐放口腔内崩壊錠45mg 1回1回
【般】アンブロキソール塩酸塩錠15mg 1回3回
事例２）〔調剤〕漫然とした投与お薬手帳のシール貼り間違い
他の患者のシールを貼付
事例３）〔一般用医薬品等〕受診勧奨（薬剤服用歴）
【般】テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合口腔内崩壊錠
流涙のため、市販の点眼薬を購入したいと来局
→受診を勧めた
CTCAE v5.0-JCOG では、「流涙」について、「症状がある」ことは、Grade 2 に相当している。OTC 対応としては、防腐剤を含有しない人工涙液を販売することも選択肢になりえるが、Grade 2 であり、医療機関の受診が望ましいと考えられる。
CTCAE v5.0 - JCOG
流涙
Grade 1, 治療を要さない
Grade 2, 症状があり, 中等度の視力の低下を伴う（最高矯正視力0.5以上または既知のベースラインから3段階以下の視力低下）
テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤 https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/4229101