03 対面授業（循環器①：血圧・心不全・利尿薬）

この回の中心メッセージ

血圧や浮腫を単独で見るのではなく、薬の作用から「循環と体液」の変化を予測し、患者全体で評価する。

到達目標（対面）

1. 降圧薬を「心臓・血管・腎臓への作用」で整理できる

2. 心不全治療薬を「うっ血改善」と「長期的治療」の目的で整理できる

3. 利尿薬の治療効果と過剰作用を区別できる

4. 血圧、体重、浮腫、尿量、腎機能、電解質を確認する理由を説明できる

90分の流れ（今日やること）

0〜8分｜事前学習確認（クイズ）

1. 血圧を決める2要素：＿＿＿＿ × ＿＿＿＿

2. RAA系が活性化すると：血管（　　）＋Na/水（　　）

3. 利尿薬でNa/水排泄↑ → 循環血液量は（　　）

8〜28分｜症例A：高血圧・降圧薬

78歳女性。ARB内服中。2週間前にアムロジピン追加。 BP 158/88 → 128/72。 立ち上がりでふらつき。夕方に両足首がむくむ。体重増加・呼吸困難なし。

考えるポイント

• 血圧が下がった＝“患者にとって適切”とは限らない

• ふらつき：起立で静脈還流↓→CO↓→脳血流↓の可能性

• 足首の浮腫：Ca拮抗薬による末梢性浮腫（毛細血管内圧↑）の可能性

追加で確認する（例）

• 臥位/座位/立位の血圧、脈拍

• 転倒歴

• 服薬開始・増量時期

• 体重変化、呼吸困難の有無

28〜55分｜症例B：心不全治療薬（目的で整理）

82歳男性。HFrEF。 3日で体重+2.3kg、下腿浮腫、夜間の息苦しさ。 サクビトリル/バルサルタン、ビソプロロール、スピロノラクトン、ダパグリフロジン、フロセミド。

いま起きていること（例）

薬の目的（整理）

• 今のうっ血を改善：利尿薬（例：フロセミド）

• 長期的に悪化を防ぐ：ARNI/ACE/ARB、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬

効果判定（例）

• 呼吸困難、起坐呼吸

• 浮腫、体重、尿量

• SpO₂

• 腎機能、電解質

55〜75分｜利尿薬：効果と過剰作用

利尿薬の大きな分類（要点）

症例Bの経過（考える）

• 体重が急に減った

• 立位時めまい

• 血圧低下

• 腎機能悪化、低K

75〜87分｜統合：浮腫の見分け

“むくみ”だけで利尿薬が必要とは判断できない。

Exit Ticket（個人）

心不全患者で利尿薬を増量後、呼吸困難は改善したが、立位時のめまいが出現。 何が起きている可能性があるか。薬理作用と関連づけ、確認項目を2つ挙げよ。

• 可能性：利尿による循環血液量減少 → 血圧低下/腎血流低下

• 確認：血圧（体位変換含む）、体重、尿量、腎機能、Na/K など