消化器症状・食欲不振

｜薬効群

抗認知症薬（コリンエステラーゼ阻害薬）

• ドネペジル（アリセプト®）…AChE選択的阻害。最も広く使用される

• ガランタミン（レミニール®）…AChE阻害＋ニコチン性ACh受容体のAPL作用

• リバスチグミン（リバスタッチ®、イクセロン®）…AChE＋BuChE阻害。貼付剤

｜作用機序

(1) 末梢性コリン作用（主たる機序）

• ChE阻害により消化管のアセチルコリン（ACh）が増加する

• 増加したAChが消化管のムスカリンM₃受容体を刺激 → 腸管蠕動運動亢進・消化液分泌亢進

• → 悪心・嘔吐・下痢・腹痛・食欲不振

(2) 中枢性の影響

• 延髄の嘔吐中枢や化学受容器引金帯（CTZ）へのACh作用 → 中枢性嘔吐反射の刺激

(3) 迷走神経刺激

• ACh増加により迷走神経緊張が増強 → 徐脈・消化管運動変化

• 高齢者では徐脈によるめまい・倦怠感が食欲不振に関与することもある

｜薬剤別の消化器症状の特徴

｜対策

(1) 漸増投与の徹底

• 低用量から開始し、消化器症状の有無を確認しながら漸増する

• ドネペジル：3mg/日×1～2週間 → 5mg/日

• ガランタミン：8mg/日×4週間 → 16mg/日 → 24mg/日

• リバスチグミン：4.5mg/日×4週間 → 9mg/日 → 13.5mg/日 → 18mg/日

(2) 薬剤の変更

• 経口剤で消化器症状が強い場合 → リバスチグミン貼付剤への変更を検討（経皮吸収のため消化器症状が少ない）

• ChE阻害薬間の変更（例：ドネペジル → ガランタミン）

• 消化器症状が耐えられない場合 → メマンチン単剤への変更も検討

(3) 服薬タイミングの工夫

• 食後に服用することで悪心を軽減できる場合がある

• ドネペジルは1日1回投与のため、就寝前投与で日中の悪心を回避できる場合がある

(4) 制吐薬・消化管機能改善薬の併用

• 悪心が予想される場合、予防的にドンペリドンやモサプリドを併用することもある

• メトクロプラミドは錐体外路症状のリスクがあるため注意

(5) 食事の工夫

• 少量頻回食、消化の良い食品を選ぶ

• 好みの食品の提供、食事環境の整備

｜アセスメント

(1) 時間的関連性

• ChE阻害薬の開始時期・増量時期と症状出現が一致するか？

• 投与開始後1～2週間以内の発症か？

• 減量・中止後に症状が改善したか？

• 継続投与で耐性が得られたか？

(2) 消化器症状の評価

• 食欲不振：程度・食事摂取量の変化

• 悪心・嘔吐：頻度・程度・出現タイミング

• 下痢：頻度・性状

• 腹痛：部位・程度

• 服薬拒否：消化器症状により服薬を拒否していないか

(3) 食事摂取の評価

• 食事摂取量の変化：悪心や食欲不振により食事量が減少していないか

• 体重の推移：意図しない体重減少がないか

• 脱水徴候：嘔吐・下痢による脱水の有無

• 低栄養のリスク：認知症患者はもともと低栄養リスクが高く、薬剤性の食欲不振でさらに悪化する

(4) 迷走神経刺激症状の確認

• 徐脈：安静時心拍数の低下（50回/分以下は要注意）

• めまい・失神：徐脈に伴う症状

• 発汗亢進：コリン作用による発汗

(5) BPSDへの影響

• 興奮・焦燥：ChE阻害薬による賦活作用でBPSDが悪化していないか

• 不眠：コリン作用による覚醒作用が不眠につながっていないか

• 介護への抵抗性が新たに出現していないか

(6) 他の原因の除外

• 認知症自体による食欲不振：認知症の進行による食行動障害（食べ方がわからない、食事への関心低下）との鑑別

• 消化器疾患の合併

• 他の薬剤による消化器症状

• うつ病・アパシーによる食欲低下