薬効群

• セロトニン再取り込み阻害（5-HT）：5-HT↑
• 特に気分や不安、睡眠などに関与する神経回路を活性化し、不安減少や情緒安定化をもたらします。

• ノルアドレナリン再取り込み阻害（NA）：NA↑
• 意欲や集中力、覚醒状態に関与する神経回路を活性化し、精神運動性の遅滞改善や動機・気力の向上を促します。

1. 5-HT/NA 比率の違い
• ミルナシプラン（トレドミン）：NA 再取り込み阻害作用がやや優位（5-HT:NA ≒ 1:3～1:4）であると報告されており、覚醒促進や意欲向上作用が比較的強い。
• デュロキセチン（サインバルタ）：5-HT/NA 比がほぼ 1:1 に近いバランス型で、気分改善と疼痛緩和（慢性疼痛への適応あり）を両立しやすい。
• ベンラファキシン徐放剤（イフェクサーSR）：低用量では主に5-HT再取り込み阻害作用が強いが、高用量になるとNA阻害作用が顕在化し、用量依存的に 5-HT/NA 比が変動する。

2. 抗コリン・抗ヒスタミン作用の少なさ
三環系抗うつ薬と異なり、SNRI はα1-受容体遮断作用やヒスタミンH1受容体遮断作用をほとんど持たないため、起立性低血圧や鎮静・体重増加などの副作用リスクが比較的低い。

3. 心毒性の回避
三環系抗うつ薬に比べ心毒性（QT延長、心筋伝導障害）が少ないため、高齢者や循環器疾患のある患者にも比較的使用しやすい。

• うつ病・うつ状態（共通適応）
• ミルナシプラン：うつ病・うつ状態
• デュロキセチン：
• うつ病・うつ状態
• 疼痛（糖尿病性神経障害、線維筋痛症、慢性腰痛症、変形性関節症）
• ベンラファキシン徐放剤：うつ病・うつ状態

• 慢性疼痛・神経障害性疼痛（薬剤によって異なる）
• デュロキセチン：糖尿病性神経障害性疼痛、慢性腰痛、線維筋痛症などの適応

1. 投与開始時の副作用
• 消化器症状：悪心・嘔吐、便秘、下痢など。
• 対策：少量から開始し漸増。食後投与や徐放製剤（イフェクサーSR）の利用で消化器系負担を軽減。
• 頭痛・めまい：軽度の頭痛やめまいが出現することがある。
• 対策：初期数週で軽快することが多いため、安静を保ちつつ継続的に観察する。強い場合は用量調整を検討する。

2. 血圧上昇
• 特にミルナシプランやベンラファキシンはノルアドレナリン作用が強いため、血圧上昇や頻脈を来すことがある。
• 対策：投与前に血圧測定・心電図確認を行う。高血圧の既往がある場合は低用量から開始し、徐々に漸増する。投与中も定期的に血圧確認。

3. 不眠・覚醒障害
• NA作用により覚醒亢進が起こる場合がある。
• 対策：朝または昼に投与し、夜間の不眠を避ける。服薬タイミングをずらしても改善しない場合は用量調整や就寝前の睡眠導入薬併用を検討する。

4. 薬剤性高血圧・心拍数増加
• 対策：ベースの心血管リスク評価を行い、投与中は心拍数・血圧を確認。異常が続く場合は一時減量や中止、他剤への切り替えを検討。

5. 出血傾向
• 5-HT再取り込み阻害作用により、血小板凝集が抑制されるため、抗血小板薬や抗凝固薬との併用で出血リスクが上昇する可能性がある。
• 対策：併用例ではヘモグロビン値や出血徴候を定期的にモニタリングし、必要に応じて他剤に切り替える。

6. セロトニン症候群
• SSRIやMAO阻害薬、トリプタン製剤と併用するとセロトニン症候群を引き起こすリスクがある。
• 対策：薬物相互作用の確認。併用時にはナルメフェンジン（解毒薬）などの準備と、発熱・振戦・意識障害などの兆候を早期に察知し、速やかに中止・対症療法を行う。

7. 自殺念慮の増悪
• 若年者（18～24歳）および初期導入期（最初の1～2か月）には自殺念慮や行動のリスクがわずかに上昇する可能性がある。
• 対策：若年者に対する使用は慎重に判断。精神状態を継続的に観察し、家族や介護者とも連携して異変を早期に察知する。

8. 離脱症状
• 急な投与中止でめまい、悪心、不眠、不安などの離脱症状が出現することがある。中止時は徐々に漸減する（テーパリング）ことで症状を軽減する。

9. 肝機能障害
• デュロキセチンではまれに肝障害が報告されているため、初回投与前に肝機能検査を実施し、異常値がある場合は慎重投与を検討する。投与中も定期的に肝機能検査を行う。

10. 妊娠・授乳

• 妊娠中や授乳中の安全性は不確実な点が多いため、リスクとベネフィットを十分検討のうえ使用し、医師・母子保健担当者との連携を図る。

1. SSRI との比較
• 気分安定・不安 抑制効果重視：SSRI（例：フルオキセチン、パロキセチン、セルトラリンなど）は比較的安全性が高く、初期治療薬として選択されやすい。
• 意欲減退・精神運動遅滞が顕著な症例：SNRI はノルアドレナリン阻害により意欲・覚醒を促進するため、SSRI 単独で動機付けが改善しない症例や、抑うつに伴う身体症状（倦怠感や注意力低下）が強い場合に適する。

2. 三環系抗うつ薬との比較
• 副作用（抗コリン・抗ヒスタミン作用）軽減：三環系（例：アミトリプチリン、イミプラミン）は抗コリン・抗ヒスタミン作用が強く副作用が多い。これに対し、SNRI はこれらの作用が少なく、特に高齢者や心血管疾患併存例で安全性が高い。
• 心毒性リスク回避：三環系ではQT延長や心筋伝導障害リスクがあるが、SNRI は比較的心毒性が低いため循環器リスクの高い患者にも使いやすい。

3. NaSSA（ノルアドレナリン・特異的セロトニン作動薬、例：ミルタザピン）との比較
• 鎮静作用 vs. 覚醒作用：NaSSA はH1受容体遮断による鎮静・食欲増進作用が強い。睡眠障害や食欲低下を伴う抑うつに適応する。一方、SNRI は覚醒促進効果が強いため、不眠や意欲低下が主症状のときに向く。

4. その他のSNRI 内での使い分け
• ミルナシプラン：ノルアドレナリン優位で意欲・覚醒向上効果が強いが、セロトニン阻害は緩やか。高用量に達してもセロトニン過剰になりにくいため、重度の不安が熱心でない症例や、体重増加を避けたい場合に選択。
• デュロキセチン：5-HT/NA 比がバランス型のため、気分と身体症状（慢性疼痛、線維筋痛など）を同時に改善したい場合に有用。疼痛を強く伴う抑うつや糖尿病性神経障害性疼痛がある場合に第一選択となることが多い。
• ベンラファキシン徐放剤：低用量ではSSRI様的に用いられ、高用量ではNA作用が強まる。漸増しながら治療効果を見極めつつ、用量依存的に調整できるため、不応例や寛解に至らない症例のステップアップで有効。