便秘
便秘とは、排便回数の減少、排便困難、残便感、便が硬いなどの症状を呈する状態を指します。一般的には「週に3回未満の排便」が目安とされますが、患者の自覚症状（努責、残便感、腹部膨満感）も重要です。薬剤性の便秘は、薬剤の副作用として消化管運動の抑制（抗コリン作用）、腸管分泌の低下、腸内細菌叢の変化、電解質異常などによって引き起こされます。
｜便秘の臨床的な意義
便秘は高齢者において非常に頻度が高く、食欲低下・腹部膨満感による経口摂取量の低下、悪心・嘔吐、せん妄の誘因、腸閉塞（イレウス）、大腸穿孔、糞便性溢流性下痢など、重篤な合併症を引き起こす可能性があります。特に薬剤性の便秘はポリファーマシーの高齢者で非常に多く、複数の薬剤が相加的に便秘を悪化させます。
｜便秘の OPQRST
| Onset | 発症機転 | いつから便秘がはじまったか？ 薬剤の開始・増量・変更との時間的関連は？ |
| Palliative & Provoke | 寛解・増悪 | 薬剤の減量・中止で改善するか？ 下剤で改善するか？ 食事・水分・運動で改善するか？ |
| Quality & Quantity | 性状・強さ | 排便回数（週に何回？）、便の性状（Bristolスケール） 努責の程度、残便感の有無 |
| Symptoms | 随伴症状 | 腹部膨満感、腹痛、悪心・嘔吐、食欲低下、口腔乾燥、腹鳴低下 |
| Time course | 時系列 | 便秘が出現したあとの経過は？ 薬剤の減量後に改善したか？進行性か？ |
｜便秘の評価
- 排便日誌：排便回数、便の性状（Bristol便形スケール）、下剤の使用状況
- 腹部所見：腹部膨満、腸蠕動音の有無・低下、圧痛
- 直腸診：便塊の有無、直腸の単純な評価
- 腹部X線：著明な便貯留、ガス貯留、腸閉塞の除外
- 薬歴の詳細確認：便秘を起こしうる薬剤の種類・用量・投与期間
- 電解質：低カリウム血症、高カルシウム血症、甲状腺機能
- 食事・水分摂取状況：食物繊維の摂取量、飲水量、活動量
便秘におけるレッドフラッグサイン
「重大な疾患が隠れている可能性が高い」ため、速やかな精査や専門医への紹介が必要な警告徴候
| レッドフラッグ | 考えられる重大疾患・背景 |
|---|---|
| 急激な便秘の出現（以前は正常な排便） | 大腸がん、腸閉塞、腸捩転 |
| 血便・黒色便 | 大腸がん、消化管出血、潰瘍性大腸炎 |
| 腹部膨満・嘔吐・排ガス停止 | 腸閉塞（イレウス）、大腸穿孔 |
| 意図しない体重減少を伴う便秘 | 悪性腫瘍（大腸がんなど） |
| 便の太さが細くなった | 大腸がん（特にS状結腸・直腸） |
| 高度の腹部膨満・腹痛 | 巨大結腸症、糞便塞栓、腸閉塞、腹膜炎 |
| 発熱を伴う便秘 | 憩室炎、腸閉塞、腹膜炎 |
| 新規の神経症状（下肢のしびれ・膀胱直腸障害） | 馬尾症候群、膀體種の転移 |
特に重要なポイント
| Onset | 発症機転 | 薬剤の開始・増量後に便秘が出現 |
| Quality & Quantity | 性状・強さ | 以前は正常だったのに急に便秘になった |
| Symptoms | 随伴症状 | 血便、体重減少、腹部膨満・嘔吐・排ガス停止 |
薬剤性の便秘
薬剤性の便秘は、主に抗コリン作用による消化管運動の抑制、オピオイドによる腸管運動抑制、電解質異常（低カリウム血症・高カルシウム血症）、腸内細菌叢の乱れなどの機序で引き起こされます。薬剤性の便秘に対しては、原因薬剤の見直しを最優先に検討し、併せて生活指導（食物繊維・水分・運動）と適切な下剤の使用を行います。
｜便秘の主な原因薬剤と機序
| 機序・症状 | 主な原因薬剤 | 便秘への影響 |
|---|---|---|
| 抗コリン作用 （消化管運動抑制） | 三環系抗うつ薬、定型抗精神病薬、過活動膀胱治療薬（オキシブチニンなど）、腸管鎮痙薬、第一世代抗ヒスタミン薬、抗パーキンソン病薬（抗コリン薬） | 腸管平滑筋の収縮抑制、腸液分泌低下→蠕動運動の低下 |
| オピオイド （μ受容体作用） | モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、トラマドール、コデイン | 腸管の蠕動運動抑制、水分吸収促進→硬便化。オピオイド誘発性便秘（OIC） |
| カルシウム製剤・鉄剤 | カルシウム製剤、鉄剤（硫酸第一鉄など） | 腸管内での収斂作用、便の硬化 |
| ベンゾジアゼピン系 （筋弛緩作用） | ジアゼパム、ロラゼパム、アルプラゾラムなど | 腸管平滑筋の弛緩による蠕動運動の低下 |
| 利尿薬 （電解質異常） | ループ利尿薬、チアジド系利尿薬 | 低カリウム血症→腸管運動の低下、脱水による便の硬化 |
| カルシウム拮抗薬 | アムロジピン、ベラパミル | 腸管平滑筋の収縮抑制 |
| 抗がん薬 | ビンクリスチン、ビンブラスチンなどのビンカアルカロイド | 自律神経障害による腸管運動抑制 |
| 制酸薬 | アルミニウム含有制酸薬 | アルミニウムの収斂作用による便秘 |
｜便秘と栄養関連問題
便秘は以下のメカニズムで栄養状態の悪化に直結します。
- 食欲低下：腹部膨満感・悪心により食事量が減少
- 経口摂取量の低下：「お腹が張って食べられない」
- 悪心・嘔吐：重度の便秘では嘔吐を伴うことがある
- 腸内環境の悪化：腸内細菌叢の乱れ、栄養素の吸収への影響
- 糞便性溢流性下痢：重度の便秘が「下痢」と誤認され、止痢薬が追加され悪循環に
- せん妄の誘因：便秘による不快感がせん妄の誘因となることがある