Täger T, Heart Fail Rev. 2021
Täger T, Atar D, Agewall S, Katus HA, Grundtvig M, Cleland JGF, Clark AL, Fröhlich H, Frankenstein L. Comparative efficacy of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) for cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. Heart Fail Rev. 2021 Nov;26(6):1421-1435. doi: 10.1007/s10741-020-09954-8. PMID: 32314085; PMCID: PMC8510986.
【Title（英語）】
Comparative efficacy of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) for cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials
【Title（日本語）】
2型糖尿病における心血管アウトカムに対するSGLT2阻害薬の比較有効性：ランダム化比較試験のシステマティックレビューおよびネットワークメタ解析
【Journal Name & Publication Year】
Heart Failure Reviews, 2021（オンライン公開：2020年4月20日）
【First and Last Authors】
First author: Tobias Täger
Last author: Lutz Frankenstein
【First Affiliations】
Department of Cardiology, Angiology, and Pulmonology, University Hospital Heidelberg, Heidelberg, Germany
【Abstract】
SGLT2阻害薬（SGLT2i）は2型糖尿病（T2D）患者の心血管転帰を改善するが、個々の薬剤間の比較有効性は不明である。本研究では、canagliflozin、dapagliflozin、empagliflozin、ertugliflozinを対象に、全死亡を主要評価項目、心血管死亡および心不全悪化を副次評価項目として、ネットワークメタ解析（NMA）を実施した。64試験、74,874例を解析し、エビデンスの質は高かった。プラセボ比較ではempagliflozinとcanagliflozinが全死亡・心血管死亡・心不全悪化を改善し、dapagliflozinは心不全悪化を改善した。薬剤間比較ではempagliflozinが全死亡および心血管死亡で最も優れていた。ertugliflozinはいずれの評価項目にも有意な効果を示さなかった。
【Background】
SGLT2iは血糖降下作用が中等度で低血糖や体重増加のリスクが低い経口糖尿病薬であり、心血管死亡や心不全などの心血管イベント抑制効果が示唆されている。しかし試験間で効果量に差があり、クラス効果か個別薬剤差かは不明であった。直接比較試験が存在しないため、NMAにより間接比較を行った。
【Methods】
PubMed、Cochrane Central、clinicaltrials.govを2019年8月12日まで検索。18歳以上のT2D患者を対象に、24週以上SGLT2iを投与したランダム化比較試験を含めた。主要評価項目は全死亡、副次評価項目は心血管死亡と心不全悪化。Stata 15.0を用いたランダム効果NMAで相対リスク（RR）と95%CIを算出。SUCRAにより治療順位を評価した。
【Results】
64試験、74,874例（解析対象71,719例）を含んだ。平均治療期間はコア試験40週。
- 全死亡：empagliflozin、canagliflozin、dapagliflozinはいずれもプラセボより有益。empagliflozinはcanagliflozinおよびdapagliflozinより優越。
- 心血管死亡：empagliflozinはプラセボ、canagliflozin、dapagliflozinより有意に低下。canagliflozinもプラセボより低下。
- 心不全悪化：empagliflozin、canagliflozin、dapagliflozinはいずれもプラセボより低下し、薬剤間差はなし。
SUCRA（全死亡）：empagliflozin 0.684、canagliflozin 0.519、dapagliflozin 0.437、ertugliflozin 0.385、プラセボ 0.335。
【Discussion】
本NMAは、T2D患者におけるSGLT2iの心血管効果を包括的に比較した初の研究である。全死亡および心血管死亡ではempagliflozinが最も一貫して有効であり、心不全悪化抑制は3剤で同等だった。ertugliflozinはイベント数が少なく結論は限定的である。試験集団や背景治療の差が結果に影響した可能性がある。
【Novelty compared to previous studies】
直接比較試験が存在しない中で、64試験・約7.5万人を統合したNMAにより、SGLT2i個別薬剤間の相対的な心血管有効性を初めて明確化した点。
【Limitations】
①4つの大規模試験が症例の約半数を占める、②平均追跡期間が40週と短い、③多くが心血管アウトカム試験として設計されていない、④ベースライン心血管リスクの不均一性、⑤統計学的有意差が必ずしも臨床的意義を示さない点。
【Potential Applications】
T2D患者の心血管リスク低減を目的としたSGLT2i選択において、特に死亡リスク低減を重視する場合にempagliflozinを優先的に検討する根拠を提供する。