糖尿病・ダイアベティス
糖尿病とは
インスリンの作用不足により慢性的に高血糖が持続する代謝性疾患。放置すると細小血管障害（神経・網膜・腎臓）や大血管障害（動脈硬化）を引き起こす。
1型糖尿病と２型糖尿病の比較
| 1型糖尿病 | 2型糖尿病 | |
|---|---|---|
| 頻度 | 全体の約5% | 全体の約95%（日本） |
| 原因 | 膵β細胞の自己免疫的破壊 → インスリンの絶対的欠乏 | 過食・運動不足・遺伝的素因 → インスリンの相対的不足（分泌低下＋抵抗性） |
| 発症年齢 | 小児・若年者に多い | 中高年に多い（近年は若年化） |
| 発症様式 | 急性発症が多い | 緩徐に進行（無症状のことも） |
| 体型 | 痩せ型が多い | 肥満または普通体型が多い |
| 自己抗体 | GAD抗体・IA-2抗体など陽性 | 通常陰性 |
| ケトーシス | 起こしやすい（DKA） | まれ（重症時にHHS） |
| 治療の基本 | インスリン療法（必須） | 食事・運動療法 ＋ 経口薬 / 注射薬 |
糖尿病の診断基準（主な指標）
| 検査 | 基準値 | 備考 |
|---|---|---|
| 空腹時血糖 | ≥ 126 mg/dL | |
| 75gOGTT 2時間値 | ≥ 200 mg/dL | |
| 随時血糖 | ≥ 200 mg/dL | |
| HbA1c | ≥ 6.5% | 過去1〜2ヶ月の平均血糖を反映 |
糖尿病の三大合併症
細小血管障害（糖尿病に特異的）
- 糖尿病性神経障害（し）→ 最も早期に出現。手足のしびれ・痛み・感覚低下、自律神経障害
- 糖尿病性網膜症（め）→ 失明原因の上位。網膜出血・新生血管増殖
- 糖尿病性腎症（じ）→ 透析導入原因の第1位。微量アルブミン尿 → 蛋白尿 → 腎不全
覚え方：「し・め・じ」（神経・網膜・腎臓）
大血管障害（糖尿病で促進される）
- 糖尿病性足病変（え（壊疽えそ））（神経障害＋血流障害＋感染）
- 動脈硬化 → 虚血性心疾患（き）・脳梗塞（の）・末梢動脈疾患（PAD）
覚え方：「え・の・き」（壊疽・脳梗塞・虚血性心疾患）
糖尿病の薬物治療（全体像）
| 分類 | 代表薬 | 主な作用機序 |
|---|---|---|
| インスリン分泌促進系 | ||
| SU薬 | グリメピリド、グリクラジド | 膵β細胞のSU受容体に結合 → インスリン分泌促進（血糖非依存的）。低血糖リスク高い・体重増加 |
| 速効型インスリン分泌促進薬（グリニド） | ナテグリニド、ミチグリニド | SU受容体に結合し速やかにインスリン分泌促進。食後血糖の改善に有効。食直前投与 |
| DPP-4阻害薬 | シタグリプチン、リナグリプチン | インクレチン分解抑制 → 血糖依存的にインスリン分泌↑・グルカゴン分泌↓。単独で低血糖起こしにくい |
| GLP-1受容体作動薬 | リラグルチド、セマグルチド | GLP-1受容体を刺激 → インスリン分泌促進・胃排出遅延・食欲抑制。体重減少効果あり。皮下注射（一部経口） |
| GIP/GLP-1受容体作動薬 | チルゼパチド | GIP＋GLP-1の両受容体を刺激。より強力な血糖降下・体重減少効果 |
| インスリン抵抗性改善系 | ||
| ビグアナイド薬（BG薬） | メトホルミン | 肝臓での糖新生抑制、末梢でのインスリン感受性↑。2型の第一選択薬。体重増加なし。乳酸アシドーシスに注意 |
| チアゾリジン薬（TZD） | ピオグリタゾン | PPARγ活性化 → 脂肪細胞の分化促進・インスリン抵抗性改善。浮腫・体重増加・心不全注意・骨折リスク |
| 糖吸収・排泄調節系 | ||
| α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI） | アカルボース、ボグリボース、ミグリトール | 小腸での糖質分解を遅延 → 食後血糖の上昇を緩やかに。食直前投与。腹部膨満感・放屁・下痢 |
| SGLT2阻害薬 | ダパグリフロジン、エンパグリフロジン、カナグリフロジン | 腎近位尿細管でのブドウ糖再吸収抑制 → 尿糖排泄↑。体重減少・血圧低下効果あり。尿路感染症・脱水に注意。心不全・腎保護効果も注目 |
| インスリン製剤 | ||
| インスリン製剤 | 超速効型・速効型・中間型・持効型・混合型・週1回型 | 直接インスリンを補充。1型では必須、2型では経口薬無効時や緊急時に使用。低血糖が最大の副作用 |
各薬剤の特徴比較
| 薬剤 | 低血糖リスク | 体重への影響 | 投与経路 | 特記事項 |
|---|---|---|---|---|
| SU薬 | 高い | 増加 | 経口 | 高齢者で遷延性低血糖に注意 |
| グリニド | 中等 | 増加（軽度） | 経口 | 食直前投与 |
| BG薬 | 低い | 中立〜減少 | 経口 | 乳酸アシドーシスに注意、造影剤投与前は休薬 |
| TZD | 低い | 増加 | 経口 | 浮腫・心不全に注意、骨折リスク |
| DPP-4阻害薬 | 低い（単独） | 中立 | 経口 | 日本で最も処方数が多い |
| α-GI | 低い | 中立 | 経口 | 低血糖時はブドウ糖で対応 |
| SGLT2阻害薬 | 低い | 減少 | 経口 | 尿路感染症・脱水注意、心腎保護 |
| GLP-1受容体作動薬 | 低い（単独） | 減少 | 皮下注射（一部経口） | 悪心・嘔吐に注意、心血管保護効果 |
| インスリン | 高い | 増加 | 皮下注射（静注可） | 1型では必須。保管管理が重要 |
糖尿病の急性合併症
| 糖尿病性ケトアシドーシス（DKA） | 高浸透圧高血糖症候群（HHS） | |
|---|---|---|
| 主な病型 | 1型糖尿病に多い | 2型糖尿病の高齢者に多い |
| 病態 | インスリン欠乏 → 脂肪分解不進 → ケトン体蓄積 → 代謝性アシドーシス | 著明な高血糖 → 浸透圧利尿 → 高度脱水 → 意識障害 |
| 血糖 | ≥ 250 mg/dL | ≥ 600 mg/dL |
| ケトン体 | 陽性（血中・尿中） | 陰性または軽度陽性 |
| 主な症状 | 悪心・嘔吐・腹痛、クスマウル大呼吸、アセトン臭 | 口渇・多尿、意識障害・昏睡、痙攣 |
| 治療 | 生理食塩水による補液 ＋ 速効型インスリン持続静注 ＋ 電解質補正（特にK⁺） | 生理食塩水による大量補液 ＋ 速効型インスリン持続静注 |
看護のポイント
- 低血糖の観察と対応 → ブドウ糖携帯の指導、α-GI併用時は必ずブドウ糖で対応
- シックデイルール → 発熱・嘔吐・下痢時もインスリンは自己判断で中止しない。主治医に連絡
- フットケア → 神経障害による感覚低下で傷に気づきにくい。毎日の足の観察・清潔保持を指導
- 自己注射指導 → 注射部位のローテーション、製剤の保管方法、空打ちの確認
- 食事・運動療法 → 薬物療法の基盤。エネルギー量の適正化、規則的な運動の励行
- 自己血糖測定（SMBG） → 測定タイミング・記録方法の指導
- 合併症の定期検査 → 眼底検査、尿中アルブミン、神経伝導速度検査などの受診励行
糖尿病の合併症の治療薬
細小血管障害（し・め・じ）の治療薬
| 合併症 | 主な治療薬 | ポイント |
|---|---|---|
| 糖尿病性神経障害 | エパルレスタット（アルドース還元酵素阻害薬） プレガバリン・デュロキセチン（神経障害性疼痛） メコバラミン（ビタミンB₁₂） | エパルレスタット：ソルビトール蓄積を抑制し神経障害の進行を抑える プレガバリン・デュロキセチン：しびれ・痛みの緩和（対症療法） メコバラミン：末梢神経の修復を補助 |
| 糖尿病性網膜症 | 抗VEGF薬（ラニビズマブ、アフリベルセプト等） レーザー光凝固術（薬物以外） | 抗VEGF薬：硝子体内注射で新生血管の増殖・黄斑浮腫を抑制 増殖網膜症ではレーザー光凝固術を併用 |
| 糖尿病性腎症 | ACE阻害薬（エナラプリル等）
ARB（ロサルタン、イルベサルタン等）
SGLT2阻害薬 ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）（フィネレノン） | ACE阻害薬・ARB：輸出細動脈拡張 → 糸球体内圧↓ → 腎保護（第一選択） SGLT2阻害薬：腎保護効果のエビデンスが蓄積 フィネレノン：非ステロイド性MRA、CKD進展抑制 |
大血管障害（え・の・き）の治療薬
| 合併症・リスク因子 | 主な治療薬 | ポイント |
|---|---|---|
| 動脈硬化・脂質異常 | スタチン（アトルバスタチン等） フィブラート（フェノフィブラート等） EPA製剤 | スタチン：LDL-C↓が最重要。糖尿病患者は心血管リスク高く積極的に使用 高TG血症にはフィブラート・EPA |
| 高血圧 | ACE阻害薬・ARB（第一選択）
Ca拮抗薬 利尿薬 | 糖尿病合併高血圧の目標：130/80 mmHg未満 ACE阻害薬・ARBは腎保護も兼ねる |
| 血栓予防 | 低用量アスピリン クロピドグレル | 心血管イベント既往例では抗血小板薬を使用（二次予防） |
| 糖尿病性足病変 | 抗菌薬（感染時） 血行再建術（薬物以外） 末梢血管拡張薬 | フットケア・感染管理が基本 重症例では血行再建や切断を検討 |
糖尿病合併症の薬物治療のポイント
- 血糖コントロールが全合併症予防の基本（HbA1c < 7.0%目標）
- 腎症予防には ACE阻害薬/ARB が第一選択 → 血糖＋血圧＋脂質の包括的管理
- SGLT2阻害薬 と GLP-1受容体作動薬 は血糖降下に加え心腎保護効果があり、合併症を有する2型糖尿病で積極的に選択される
- 合併症治療は多職種連携（眼科・腎臓内科・循環器科・皮膚科など）が重要