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不整脈

不整脈

概要

不整脈（arrhythmia）は、心臓の 刺激伝導系 の異常により、心拍のリズム・速さ・伝導が正常から逸脱した状態の総称である。

正常な刺激伝導系

  1. 洞房結節（SA node）：自動能をもつペースメーカー細胞が電気的興奮を発生
  1. 心房：興奮が心房全体に伝わり、心房が収縮
  1. 房室結節（AV node）：興奮の伝導を一時的に遅延させ、心房→心室の収縮タイミングを調整
  1. His束 → 左脚・右脚 → Purkinje線維：心室全体へ素早く興奮を伝え、心室が収縮

不整脈の分類

頻脈性不整脈（心拍数が増加）

  • 心房細動（AF）：心房が無秩序に興奮し、不規則な心拍となる。脳梗塞のリスクが高い
  • 心房粗動（AFL）：心房内のリエントリー回路により規則的な頻拍が起こる
  • 発作性上室性頻拍（PSVT）：房室結節を含むリエントリーにより突発的に頻拍が起こる
  • 心室頻拍（VT）：心室に異常興奮が発生し、持続すると血行動態が破綻
  • 心室細動（VF）：心室が無秩序に興奮し、心拍出量がゼロになる。致死的不整脈

徐脈性不整脈（心拍数が減少）

  • 洞不全症候群（SSS）：洞房結節の自動能が低下
  • 房室ブロック：房室結節での伝導障害（Ⅰ度〜Ⅲ度）

不整脈の発生機序

機序内容関連する不整脈
リエントリー（回帰興奮）興奮が伝導路を旋回し続ける心房細動、心房粗動、PSVT、心室頻拍
異常自動能本来ペースメーカーでない部位が自発的に興奮する心室性期外収縮、心室頻拍
撃発活動（triggered activity）活動電位の後に異常な脱分極（EAD・DAD）が生じるQT延長に伴うTorsades de Pointes

心筋の活動電位とイオンチャネル

抗不整脈薬の理解には、心筋細胞の活動電位の各相とそこに関わるイオンチャネルの知識が不可欠である。

心室筋の活動電位

  • 第0相（急速脱分極）：Na⁺チャネルが開口し、Na⁺が急速に細胞内へ流入
  • 第1相（初期再分極）：一過性K⁺流出
  • 第2相（プラトー相）：Ca²⁺流入とK⁺流出が拮抗し、膜電位が維持される
  • 第3相（再分極）：K⁺チャネルが開口し、K⁺が流出して再分極
  • 第4相（静止期）：Na⁺/K⁺-ATPaseにより膜電位が維持される

洞房結節・房室結節の活動電位

  • Na⁺チャネルを持たず、Ca²⁺チャネル依存性 の緩やかな脱分極
  • 第4相で緩徐な自発的脱分極（ペースメーカー電位）が生じる

抗不整脈薬の分類（Vaughan-Williams分類）

クラス作用機序サブクラス代表薬主な適応
ⅠaNa⁺チャネル遮断（中等度）＋K⁺チャネル遮断活動電位持続時間を延長キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド心房細動、心室頻拍
ⅠbNa⁺チャネル遮断（軽度）活動電位持続時間を短縮リドカイン、メキシレチン心室性不整脈（心室頻拍、心室性期外収縮）
ⅠcNa⁺チャネル遮断（強力）活動電位持続時間は不変フレカイニド、ピルシカイニド心房細動、上室性・心室性不整脈
Ⅱβ受容体遮断交感神経の心臓刺激を抑制プロプラノロール、ビソプロロール頻脈性不整脈、心房細動のレートコントロール
ⅢK⁺チャネル遮断再分極を遅延させ、不応期を延長アミオダロン、ソタロール、ニフェカラント心室頻拍、心室細動、心房細動
ⅣCa²⁺チャネル遮断洞房結節・房室結節の伝導を抑制ベラパミル、ジルチアゼムPSVT、心房細動のレートコントロール

クラスⅠ：Na⁺チャネル遮断薬

Na⁺チャネルを遮断して第0相の脱分極速度を低下させ、伝導速度を抑制する。リエントリー回路の遮断に有効。

Ⅰa群

  • Na⁺チャネル遮断に加え、K⁺チャネルも遮断 → 活動電位持続時間が延長
  • キニジン：最初に発見された抗不整脈薬。消化器系の副作用が多い
  • プロカインアミド：SLE様症候群に注意
  • ジソピラミド：抗コリン作用が強い（口渇・排尿障害・緑内障禁忌）

Ⅰb群

  • Na⁺チャネルからの解離が速い → 正常心筋への影響が少なく、虚血心筋に選択的
  • 活動電位持続時間を短縮
  • リドカイン：静注専用。急性心筋梗塞に伴う心室性不整脈の第一選択
  • メキシレチン：経口投与可能。リドカインの経口版

Ⅰc群

  • Na⁺チャネルからの解離が最も遅い → 強力な伝導抑制
  • フレカイニド、ピルシカイニド：心房細動の停止・予防に使用
  • 器質的心疾患がある場合は催不整脈作用のリスクに注意

クラスⅡ：β遮断薬

交感神経系の心臓刺激を抑制し、洞房結節の自動能を低下、房室結節の伝導を遅延させる。
  • プロプラノロール（非選択的）
  • ビソプロロール、メトプロロール（β₁選択的）
  • 頻脈性不整脈の抑制、心房細動のレートコントロールに使用
  • 心筋梗塞後の不整脈予防にも有効

クラスⅢ：K⁺チャネル遮断薬

K⁺チャネルを遮断して再分極を遅延させ、有効不応期を延長する。リエントリーの成立を阻止する。
  • アミオダロン
    • Ⅰ〜Ⅳ群すべての作用をもつ マルチチャネルブロッカー
    • 致死的不整脈（心室頻拍・心室細動）に対する最終手段
    • 重篤な副作用：間質性肺炎、甲状腺機能異常、角膜色素沈着、肝障害
  • ソタロール：クラスⅢ＋β遮断作用を併せもつ
  • ニフェカラント：純粋なクラスⅢ薬。致死的心室性不整脈に静注で使用
⚠️
QT延長に注意：クラスⅢ薬はK⁺チャネル遮断によりQT延長を引き起こし、Torsades de Pointes（多形性心室頻拍）を誘発するリスクがある。

クラスⅣ：Ca²⁺チャネル遮断薬

洞房結節・房室結節のL型Ca²⁺チャネルを遮断し、伝導速度と自動能を抑制する。
  • ベラパミル：PSVTの停止に有効。心筋抑制作用が強い
  • ジルチアゼム：心房細動・心房粗動のレートコントロール
⚠️
ジヒドロピリジン系Ca²⁺拮抗薬（ニフェジピン、アムロジピン等）は血管選択性が高く、洞房結節・房室結節への作用が弱いため、抗不整脈薬としては使用しない。

その他の抗不整脈関連薬

薬剤名作用機序適応
ジゴキシン迷走神経活性化による房室結節の伝導抑制心房細動のレートコントロール
ATP（アデノシン三リン酸）房室結節の伝導を一過性に完全遮断PSVTの停止（急速静注）
アトロピン抗コリン作用により迷走神経を抑制 → 心拍数増加徐脈性不整脈（洞徐脈）
イソプレナリンβ受容体刺激 → 心拍数増加高度房室ブロック

心房細動に対する抗凝固療法

心房細動では心房内に血栓が形成されやすく、脳梗塞（心原性脳塞栓症） のリスクが高い。そのため、抗不整脈薬に加えて抗凝固療法が重要である。
  • ワルファリン：ビタミンK依存性凝固因子（Ⅱ・Ⅶ・Ⅸ・Ⅹ）の合成を阻害。PT-INRでモニタリング
  • DOAC（直接経口抗凝固薬）
    • ダビガトラン：直接トロンビン阻害
    • リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン：第Ⅹa因子阻害
    • ワルファリンと比較して食事制限が少なく、モニタリング不要

まとめ：不整脈治療薬の一覧

分類代表薬作用機序主な適応重要な注意点
Ⅰaキニジン、ジソピラミドNa⁺ch遮断＋K⁺ch遮断心房細動、心室頻拍QT延長、抗コリン作用
Ⅰbリドカイン、メキシレチンNa⁺ch遮断（軽度）心室性不整脈リドカインは静注のみ
Ⅰcフレカイニド、ピルシカイニドNa⁺ch遮断（強力）心房細動、上室性不整脈催不整脈作用
Ⅱプロプラノロール、ビソプロロールβ受容体遮断頻脈性不整脈気管支喘息に禁忌
Ⅲアミオダロン、ソタロールK⁺ch遮断致死的心室性不整脈QT延長、間質性肺炎（アミオダロン）
Ⅳベラパミル、ジルチアゼムCa²⁺ch遮断PSVT、心房細動レートコントロール心不全・WPW症候群に注意
その他ATP、ジゴキシン、アトロピン房室結節への作用、迷走神経調節PSVT停止、徐脈ATPは急速静注
抗凝固薬ワルファリン、DOAC凝固因子阻害心房細動の血栓予防出血リスク
不整脈の薬物治療
  • 全ての不整脈に対して、薬物治療が必須なわけではない
  • 致死的な不整脈には、非薬物療法を検討（カテーテルアブレーション、人工ペースメーカー、埋め込み型除細動器）
  • 心房細動に対しては、血栓予防を行う