狭心症
狭心症
概要
狭心症（angina pectoris）は、冠動脈の狭窄や攣縮により心筋への血流が一時的に不足し、心筋虚血 を生じる疾患である。心筋梗塞とは異なり、心筋の壊死には至らない。
分類
1. 労作性狭心症（安定狭心症）
- 冠動脈の 動脈硬化 による器質的狭窄が原因
- 運動・労作時に心筋の酸素需要が増加し、狭窄した冠動脈では十分な血流を供給できず虚血が発生
- 安静にすると症状は改善する
- ニトログリセリン舌下で速やかに改善
2. 冠攣縮性狭心症（異型狭心症・Prinzmetal型狭心症）
- 冠動脈の 攣縮（スパズム） により血管が一過性に閉塞・狭窄
- 安静時（特に早朝・夜間）に発作が起こることが多い
- 心電図ではST上昇を認める
- 喫煙・飲酒・ストレスが誘因
3. 不安定狭心症
- 安定狭心症が増悪した状態（発作の頻度増加・持続時間延長・安静時にも発症）
- プラークの破綻と血栓形成が関与
- 急性冠症候群（ACS） の一型であり、心筋梗塞への移行リスクが高い
主な症状
- 胸痛・胸部圧迫感：前胸部の締めつけ感・圧迫感（数分〜15分程度）
- 放散痛：左肩・左腕・顎・背部への痛み
- 随伴症状：息切れ、動悸、冷汗
心筋梗塞との鑑別：狭心症はニトログリセリン舌下で改善するが、心筋梗塞では改善しない。また、狭心症の胸痛は通常15分以内に治まるが、心筋梗塞では30分以上持続する。
1. 硝酸薬（有機硝酸エステル）
血管平滑筋でNO（一酸化窒素）を遊離し、cGMPを増加させて血管を拡張する。
- 静脈拡張（主作用）→ 前負荷の軽減 → 心筋酸素需要の減少
- 冠動脈拡張 → 心筋への酸素供給の増加
- 冠攣縮の解除にも有効
| 薬剤名 | 用途 |
|---|---|
| ニトログリセリン（舌下錠・スプレー） | 発作時の頓用（即効性） |
| 硝酸イソソルビド | 発作予防（持続性製剤） |
耐性：硝酸薬の連続使用により耐性が生じやすい。休薬期間を設けることが重要である。
2. β遮断薬
心臓のβ₁受容体を遮断し、心拍数・心筋収縮力を低下させて心筋酸素需要を減少させる。
- プロプラノロール（非選択的β遮断薬）
- アテノロール、メトプロロール、ビソプロロール（β₁選択的）
冠攣縮性狭心症には禁忌：β遮断によりα受容体が優位になり、冠攣縮が増悪する可能性がある。
- 主に 労作性狭心症 の発作予防に使用
3. Ca²⁺拮抗薬（カルシウム拮抗薬）
血管平滑筋のL型Ca²⁺チャネルを遮断し、冠動脈を拡張して酸素供給を増加させる。
ジヒドロピリジン系
- ニフェジピン、アムロジピン
- 血管選択性が高く、強力な冠動脈拡張作用
- 反射性頻脈に注意
ベンゾチアゼピン系
- ジルチアゼム
- 冠動脈拡張＋心拍数抑制の両方の作用
- 冠攣縮性狭心症に特に有効
フェニルアルキルアミン系
- ベラパミル
- 心筋抑制作用が強い（心拍数↓・収縮力↓）
冠攣縮性狭心症の第一選択はCa²⁺拮抗薬（ジルチアゼム、ニフェジピンなど）である。
4. 抗血小板薬
動脈硬化性狭心症において、血栓形成を予防する。
- アスピリン（低用量）：COX-1阻害 → TXA₂産生抑制
- 不安定狭心症では DAPT（アスピリン＋P2Y₁₂阻害薬）が使用される
5. スタチン
LDLコレステロールを低下させ、動脈硬化の進行を抑制する。
- アトルバスタチン、ロスバスタチン など
- プラークの安定化作用も期待される
6. その他
- ニコランジル：硝酸薬様のNO供与作用 ＋ K⁺チャネル開口作用を併せもつ。冠動脈拡張と心筋保護効果がある