心筋梗塞
心筋梗塞
概要
心筋梗塞（myocardial infarction: MI）は、冠動脈の閉塞により心筋への血流が途絶え、心筋細胞が壊死に至る疾患である。主な原因は 動脈硬化性プラークの破綻 と、それに続く 血栓形成 による冠動脈の急性閉塞である。
病態生理
- 冠動脈の動脈硬化（粥状硬化）が進行
- プラークが破綻し、血管内皮が損傷
- 血小板の粘着・凝集が起こり、血栓が形成
- 冠動脈が閉塞し、心筋への酸素供給が途絶
- 心筋細胞が虚血→壊死に至る
主な症状
- 胸痛：前胸部の激しい圧迫感・絞扼感（30分以上持続、ニトログリセリンで改善しない）
- 放散痛：左肩・左腕・顎・背部への痛み
- 随伴症状：冷汗、悪心・嘔吐、呼吸困難、不安感
- 無痛性心筋梗塞：高齢者や糖尿病患者では胸痛を伴わないことがある
診断
- 心電図：ST上昇（STEMI）またはST非上昇（NSTEMI）
- 血液検査：心筋逸脱酵素の上昇（トロポニンT/I、CK-MB、AST、LDH）
- 冠動脈造影：閉塞部位の確認
薬物治療
心筋梗塞の治療は 急性期治療 と 二次予防（再発予防） に大別される。
急性期の薬物治療
1. 抗血小板薬
血小板凝集を抑制し、血栓の拡大を防ぐ。
- アスピリン（低用量）：COX-1を不可逆的に阻害し、トロンボキサンA₂（TXA₂）の産生を抑制
- クロピドグレル、プラスグレル：ADP受容体（P2Y₁₂）を阻害し、血小板凝集を抑制
- 急性期には DAPT（抗血小板薬2剤併用療法） が標準（アスピリン＋P2Y₁₂阻害薬）
2. 抗凝固薬
血栓の進展を防止する。
- ヘパリン（未分画ヘパリン）：アンチトロンビンⅢを介してトロンビン・第Ⅹa因子を阻害
- PCI（経皮的冠動脈インターベンション）施行時に使用
3. 血栓溶解薬
PCIが迅速に行えない場合に考慮される。
- アルテプラーゼ（t-PA）：フィブリンに結合してプラスミノーゲンをプラスミンに変換し、血栓を溶解
4. 硝酸薬
冠動脈の拡張と前負荷の軽減により、心筋酸素需要を低下させる。
- ニトログリセリン（舌下錠・静注）：血管平滑筋においてNO（一酸化窒素）を遊離し、cGMPを増加させて血管を拡張
- 心筋梗塞ではニトログリセリン舌下で改善しないことが 狭心症との鑑別点
5. β遮断薬
心拍数・心筋収縮力を低下させ、心筋酸素需要を減少させる。
- プロプラノロール、メトプロロール、ビソプロロール など
- 不整脈の予防、梗塞巣の拡大防止にも有用
6. モルヒネ
- 激しい胸痛の緩和、不安の軽減
- 静脈拡張による前負荷軽減効果もある
二次予防（再発予防）の薬物治療
心筋梗塞後は再発予防として、以下の薬剤を長期的に継続する。
1. 抗血小板薬
- アスピリン：生涯にわたり継続
- DAPT：PCI後、一定期間（通常6〜12ヶ月）継続後、アスピリン単剤へ
2. スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）
LDLコレステロールを低下させ、プラークの安定化・退縮を促す。
- アトルバスタチン、ロスバスタチン など
- プラークの安定化作用（抗炎症作用）も重要
3. ACE阻害薬 ／ ARB
心臓リモデリングの抑制、心不全の予防。
- エナラプリル、リシノプリル（ACE阻害薬）
- バルサルタン、カンデサルタン（ARB）：ACE阻害薬で咳嗽が出る場合に代替
4. β遮断薬
- 心筋梗塞後の死亡率低下のエビデンスが確立
- 長期投与により心臓突然死のリスクを減少
5. 抗アルドステロン薬
- スピロノラクトン、エプレレノン
- 左室機能低下を伴う場合に追加