MRAは、遠位尿細管・集合管のミネラルコルチコイド（アルドステロン）受容体を拮抗し、Na再吸収を抑制しつつK排泄を抑えるK保持性利尿薬。心不全の予後改善にも重要。

• アルドステロン受容体を遮断 → 遠位尿細管でのNa⁺再吸収↓・K⁺排泄↓ → 利尿（K保持性）

• 心筋・血管の線維化抑制 → 心不全の予後改善（RALES・EMPHASIS-HF試験）

• RAA系の過剰活性化を是正 → 臓器保護

第1世代：非選択的ステロイド型MRA

• スピロノラクトン（アルダクトンA®）

• ステロイド骨格を持ち、アルドステロン受容体だけでなくプロゲステロン受容体・アンドロゲン受容体にも作用する

• そのため女性化乳房・月経不順・性欲低下などの性ホルモン関連副作用が問題となる

• 心不全における予後改善効果はRALES試験で証明された

• 古くから使用されており、安価で臨床経験が豊富

第2世代：選択的ステロイド型MRA

• エプレレノン（セララ®）

• ステロイド骨格を持つが、MRへの選択性が高い

• プロゲステロン受容体・アンドロゲン受容体への親和性が低く、性ホルモン関連副作用が大幅に軽減

• EPHESUS試験（心筋梗塞後心不全）・EMPHASIS-HF試験（HFrEF）で予後改善効果を証明

• CYP3A4で代謝されるため、強いCYP3A4阻害薬との併用は禁忌

第3世代：非ステロイド型MRA

• エサキセレノン（ミネブロ®）、フィネレノン（ケレンディア®）

• ステロイド骨格を持たないため、性ホルモン受容体への交差反応がほぼない

• MRへの選択性・親和性がさらに高い

• エサキセレノン：主に高血圧に適応。CYP3A4の影響を受けにくい

• フィネレノン：2型糖尿病合併CKDの腎・心血管イベント抑制に適応（FIDELIO-DKD・FIGARO-DKD試験）。心筋・腎臓での抗線維化・抗炎症作用に優れる

• 高カリウム血症が最大の注意点 → 定期的な血清K値モニタリング（特にACEI/ARB併用時）

• 腎機能チェック（eGFR低下時は慎重投与）

• スピロノラクトン：女性化乳房・月経不順の観察（抗アンドロゲン作用）

• 血圧低下・めまいの観察

• 利尿効果は穏やか → 体重・浮腫の経時的観察