三環系抗うつ薬（TCAs）
化学構造中に三環構造を持つ抗うつ薬の総称。5-HTおよびNAの再取り込みを非選択的に阻害 し、シナプス間隙のモノアミン濃度を上昇させる。抗うつ効果は強力だが、抗コリン作用・H₁拮抗・α₁拮抗による 副作用が多い 。また過量投与で 心毒性 があり致死的となりうる。現在は第一選択ではなく、SSRI・SNRIが無効の場合や重症例に限定して使用される。
- シナプス前膜の 5-HTトランスポーターとNAトランスポーターを非選択的に阻害 → シナプス間隙の5-HT・NA濃度が上昇 → 抗うつ効果
- 効果発現に 2～4週間 かかる（受容体のダウンレギュレーションに時間を要する）
- 同時に以下の受容体も拮抗 → 副作用の原因：
- ムスカリンM受容体拮抗（抗コリン作用） → 口渇・便秘・排尿困難・眼圧上昇・認知機能低下
- H₁受容体拮抗 → 眠気・体重増加
- α₁受容体拮抗 → 起立性低血圧・めまい
- Naチャネル阻害 → 心伝導障害・QT延長（過量投与で致死的）
- けいれん閾値低下 → 特にクロミプラミン・マプロチリン
第三級アミン型（5-HT再取り込み阻害が優位）
| 代表薬（一般名） | 先発品例 | 特徴 |
|---|---|---|
| イミプラミン | トフラニール® | 5-HT再取り込み阻害が強い。うつ病・遗尿症に適応。過量で心毒性あり |
| クロミプラミン | アナフラニール® | 5-HT再取り込み阻害が最も強い。うつ病・OCD・ナルコレプシーに適忚。点滴静注製剤あり。けいれん閾値低下に注意 |
| アミトリプチリン | トリプタノール® | 5-HT・NA両方の阻害が強い。抗コリン作用が強い。うつ病・神経障害性疼痛・線維筋痛症・片頭痛予防にも使用 |
第二級アミン型（NA再取り込み阻害が優位）
| 代表薬（一般名） | 先発品例 | 特徴 |
|---|---|---|
| ノルトリプチリン | ノリトレン® | NA再取り込み阻害が強い。うつ病・うつ状態に適忚。活性代謝物があり半減期が長い |
| アモキサピン | アモキサン® | NA再取り込み阻害が優位。抗コリン作用が比較的強い |
その他
| 代表薬（一般名） | 先発品例 | 特徴 |
|---|---|---|
| ドスレピン | プロチアデン® | 抗コリン作用が比較的少ない。小児の夜尿症にも使用 |
薬剤別の受容体親和性の比較
| 薬剤 | 5-HT再取り込み阻害 | NA再取り込み阻害 | 抗コリン | H₁拮抗 | α₁拮抗 |
|---|---|---|---|---|---|
| クロミプラミン | +++ | + | ++ | ++ | ++ |
| イミプラミン | +++ | ++ | ++ | ++ | ++ |
| アミトリプチリン | +++ | +++ | +++ | +++ | ++ |
| ノルトリプチリン | + | +++ | ++ | ++ | + |
- 心毒性（最重要）：Naチャネル阻害による QT延長・心伝導障害・不整脈 → 過量投与で致死的 → 自殺リスクのある患者には大量処方を避ける。心電図モニタリング
- 自殺リスク：投与初期のアクティベーションシンドロームに注意。過量投与による自殺手段となりうる → 処方日数・残薬管理に留意
- 抗コリン作用：
- 口湇：水分摂取・口腔ケアの指導
- 便秘：食事指導・緊下薬の使用も検討
- 排尿困難・尿閉：特に高齢男性・前立腺肥大患者。前立腺肥大には禁忌
- 眼圧上昇：狭隅角紑内障に禁忌
- 認知機能低下・せん妙：特に高齢者でリスク高い
- 過鎮静・眠気：H₁拮抗による。転倒・誤嘆に注意。就寝前投与で管理
- 起立性低血圧・めまい：α₁拮抗による。投与初期・増量時に転倒リスク評価
- 体重増加：H₁拮抗・5-HT₂C拮抗による。特にアミトリプチリンで多い
- けいれん閾値低下：特にクロミプラミン。てんかんの既往がある患者には慎重投与
- セロトニン症候群：SSRI・MAOI等との併用でリスク上昇。MAOIとは併用禁忌
- 中断症状（離脱症状）：急な中止で悪心・不眠・不安・頭痛等 → 漸減中止が原則
- 高齢者には注意：抗コリン作用・起立性低血圧・過鎮静・心毒性が高齢者ではより問題となる → SSRI・SNRIが優先