脳出血
脳出血
脳実質内の血管が破綻し出血する疾患。最大の原因は 高血圧。細動脈の変性（リポヒアリノーシス）を基盤に発症する。
好発部位と症状
| 部位 | 頻度 | 主な症状 |
|---|---|---|
| 被殻・基底核 | 最多（約40%） | 対側の片麻痺・感覚障害、意識障害、共同偏視 |
| 視床 | 約30% | 対側感覚障害、意識障害、縮瞳、上方注視障害 |
| 小脳 | 約10% | 後頭部痛・嘔吐・失調。急速に悪化 → 脳幹圧迫で生命危険 |
| 橋 | 約10% | 意識障害、四肢麻痺、縮瞳。予後不良 |
急性期治療
- 血圧管理が最重要：収縮期血圧 140 mmHg未満 を目標（ニカルジピン持続静注等）
- 頭蓋内圧降下：マンニトール、グリセロールの点滴静注
- 抗凝固薬使用中の対応：ワルファリン → ビタミンK＋プロトロンビン複合体；DOAC → 特異的中和剤
- 外科的治療：血腫が大きい場合や小脳出血で脳幹圧迫のリスク → 血腫除去術・脳室ドレナージ
再発予防
- 降圧療法が最重要（130/80 mmHg未満）
- 抗凝固薬・抗血小板薬の再開は出血リスクと血栓リスクを天秤にかけて慎重に判断
- 生活習慣改善：禁煙・節酒・減塩
くも膜下出血（SAH）
脳のくも膜下腔に出血する疾患。原因の約80%は 脳動脈瘤の破裂。突然死や重度障害のリスクが高く、神経救急疾患 として最も重要な病態の一つ。
特徴的な症状
- 「今まで経験したことのない激しい頭痛」（突発性の雷鳴様頭痛）
- 悪心・嘔吐、意識障害（軽度〜昇睡）
- 項部硬直（髄膜刺激症状）
- 重症例では突然の意識消失・心肺停止
合併症（重要）
| 合併症 | 時期 | 内容 |
|---|---|---|
| 再破裂 | 発症後24時間以内に多い | 最も危険な合併症。死亡率が高い。早期の動脈瘤処置 が重要 |
| 脳血管攻縮 | 発症後 4〜14日 | 血管の攻縮により遅発性脳虚血 → 脳梗塞を引き起こす。ファスジル・オザグレル で予防 |
| 正常圧水頭症 | 数週間〜数ヶ月後 | 認知障害・歩行障害・尿失禁の3徴。VPシャント術で改善 |
治療
- 再破裂予防：開頭クリッピング術 または 血管内コイリング塞栓術 → 発症後72時間以内に実施が推奨
- 脳血管攻縮予防：ファスジル（エリル®）― 脳血管選択的Ca拮抗薬、オザグレル（カタクロット®）― 抗トロンビン薬
- 血圧管理：収縮期血圧 160〜180 mmHg未満 を目標（動脈瘤処置前は過度の降圧を避ける）
- 処置後は triple H療法（血液希釈・循環血液量増加・高血圧維持）で脳血管攻縮に対応