変形性膝関節症で治療中の患者の胃痛
導入の問い
この患者に「何が起こっている」と考える？（症状を“胃痛”だけで終わらせず、起きている病態を言葉にしてみよう）
胃粘膜の防御低下 → 粘膜障害（びらん/潰瘍） → 上部消化管出血のリスクが上がっている
A. 胃粘膜の防御低下 → 粘膜障害（びらん/潰瘍） → 上部消化管出血のリスクが上がっている
NSAIDs（ロキソプロフェン）連用はPG低下により胃粘膜防御を弱める。心窩部痛＋食後不快は「胃炎/潰瘍」や出血のサインとしてまず拾う。
感染による胃腸炎 → 粘膜炎症で胃痛・悪心が起きている
B. 感染による胃腸炎 → 粘膜炎症で胃痛・悪心が起きている
あり得るが、発熱・下痢・周囲の流行など追加情報がほしい。まずは薬剤性粘膜障害を優先して考える。
心筋虚血 → 心窩部痛として出ている可能性
C. 心筋虚血 → 心窩部痛として出ている可能性
高齢者では非典型症状もある。胸部症状・冷汗・呼吸困難・放散痛などの確認は必要だが、提示情報からはNSAIDs関連がより示唆的。
胃酸逆流/食道粘膜刺激 → 食後の心窩部不快が起きている
D. 胃酸逆流/食道粘膜刺激 → 食後の心窩部不快が起きている
症状としては合うが、NSAIDs連用という強いリスクがあるため、まず「粘膜障害/出血」の評価を優先する。
症例）
患者：68歳。変形性膝関節症で整形外科通院。
内服：ロキソプロフェン（頓用→最近ほぼ毎日）、降圧薬。
主訴：「みぞおちが痛い。食後に気持ち悪い。」
Q1（初期アセスメント）
この患者でまず確認すべき「消化管出血を疑う所見」として最も適切なのはどれ？
発熱（38℃以上）
A. 発熱（38℃以上）
発熱は感染症など別の鑑別で重要だが、NSAIDs関連の消化管出血を最優先で示す所見ではない。
便が黒い（タール便）
B. 便が黒い（タール便）
上部消化管出血を示唆する代表的所見。NSAIDs連用＋胃部症状では最優先で確認する。
口渇
C. 口渇
脱水などでみられることはあるが、消化管出血を直接示す所見としては弱い。
足のむくみ
D. 足のむくみ
心不全や腎機能などの評価で重要だが、消化管出血の指標としては典型的ではない。
Q2（原因の確認）
この患者の胃部症状の原因として最も疑うべき薬剤関連要因はどれ？
ロキソプロフェンの連用（NSAIDs）
A. ロキソプロフェンの連用（NSAIDs）
NSAIDsは胃粘膜の防御因子（PG産生など）を低下させ、胃炎・胃潰瘍や出血のリスクを高める。頓用が「ほぼ毎日」になっている点が重要。
降圧薬の内服
B. 降圧薬の内服
降圧薬で胃粘膜障害が起こることは一般的ではなく、今回の主訴と直接結びつきにくい。
「食後に気持ち悪い」こと自体
C. 「食後に気持ち悪い」こと自体
症状は原因ではなく結果。原因（薬剤・生活・疾患）を聴取して特定する。
高齢であること
D. 高齢であること
高齢はリスク要因だが、直接の原因ではない。薬剤（NSAIDs連用）とセットで評価する。
Q3（観察）
消化管出血を疑うとき、観察として「優先度が高い組み合わせ」はどれ？
便色（黒色便）＋めまい/ふらつき
A. 便色（黒色便）＋めまい/ふらつき
上部消化管出血ではタール便が重要。出血量が増えると循環血液量低下でふらつき・起立性低血圧などを起こし得る。
口渇＋皮膚ツルゴール低下
B. 口渇＋皮膚ツルゴール低下
脱水評価として重要だが、出血の評価としては優先度が落ちる。
浮腫＋体重増加
C. 浮腫＋体重増加
体液貯留の評価。消化管出血の典型的評価ではない。
咳嗽＋痰の性状
D. 咳嗽＋痰の性状
呼吸器症状の評価。今回の主訴に直結しない。
Q4（患者指導）
退院/帰宅後の患者指導として適切なのはどれ？
痛み止めは症状があれば回数を増やしてよい
A. 痛み止めは症状があれば回数を増やしてよい
NSAIDsの増量は胃粘膜障害や出血リスクを高める。自己判断で増やさない指導が必要。
胃薬は症状が消えたら自己判断で中止してよい
B. 胃薬は症状が消えたら自己判断で中止してよい
原因や治療方針による。継続期間は医師の指示に従う（勝手に中止しない）。
黒色便・吐血・強い腹痛があれば早めに受診する
C. 黒色便・吐血・強い腹痛があれば早めに受診する
上部消化管出血や穿孔など重篤化のサイン。受診目安を具体的に伝える。
市販の鎮痛薬は安全なので追加してよい
D. 市販の鎮痛薬は安全なので追加してよい
OTCにもNSAIDsが含まれることがあり、重複・増量になり得る。併用は事前相談が必要。
治療の例
NSAIDs調整（中止・変更）、胃粘膜防護薬（例：レバミピド等）や酸分泌抑制薬の併用が検討される、必要なら上部内視鏡。
観察事項
黒色便、吐血、ふらつき、食欲低下、貧血症状
患者指導
痛み止めは「増やしすぎない」「空腹時は避ける」
黒い便・吐血・強い腹痛は早めに受診
確認問題例：
1) NSAIDsによる胃粘膜障害を疑う根拠は？
2) 消化管出血を疑う観察項目は？
3) 胃粘膜防護薬の役割（“防御因子”）を説明できる？