病態

巨赤芽球性貧血（megaloblastic anemia）は、主にビタミンB12または葉酸の欠乏によってDNA合成が障害され、骨髄に巨赤芽球が出現する大球性貧血。細胞質に比べて核の成熟が遅れる「核・細胞質成熟解離」と、骨髄内で血球が壊れる「無効造血」が特徴。

発症のしくみ

ビタミンB12と葉酸の違い

主な原因

悪性貧血

主な症状

検査・診断

① 血算・末梢血

② 生化学・原因検査

③ 大球性貧血の鑑別

治療

① ビタミンB12欠乏

• ビタミンB12製剤を内服または注射で補充する

• 悪性貧血、胃全摘後、不可逆的な吸収障害では長期・生涯にわたる補充が必要になることがある

• 食事性欠乏では栄養状態を改善し、継続の必要性を評価する

• 神経症状がある場合は早期に治療を開始し、症状を経時的に確認する

② 葉酸欠乏

• 葉酸製剤を補充し、低栄養、アルコール多飲、薬剤、吸収障害などの原因を是正する

• 妊娠や慢性溶血など需要が増える背景を確認する

• 治療前にビタミンB12欠乏を評価し、疑わしい場合はB12も補充する

③ その他の対応

• 原因薬が疑われる場合は、自己判断で中止せず処方医と変更・減量を検討する

• 高度の貧血で循環動態不安定、心不全、強い症状がある場合は赤血球輸血を検討する

• 治療開始後は急速な造血に伴う低カリウム血症などに注意する

治療効果の確認

• 網赤血球：治療開始後、約1週間をピークに増加することがある

• Hb・MCV：数週間かけて改善する

• LDH・間接ビリルビン：無効造血の改善に伴い低下

• 神経症状：血液所見より回復に時間がかかり、残存する場合がある

• 反応不良時は、診断、服薬状況、鉄欠乏の併存、吸収障害、骨髄疾患を再評価する

看護のポイント（観察事項）

• 倦怠感、息切れ、動悸、めまい、活動耐容能を確認

• 舌炎、食欲低下、体重減少、黄疸の有無を観察

• しびれ、感覚低下、歩行障害、転倒、認知・精神状態の変化を確認

• 白血球・血小板低下時は、発熱・感染徴候、皮下出血・出血傾向を観察

• Hb、MCV、網赤血球、白血球、血小板、LDH、ビリルビンを経時的に確認

• ビタミンB12・葉酸値と、必要に応じてホモシステイン・メチルマロン酸を確認

• 治療開始後はカリウム値と造血反応を確認

• 注射製剤使用時は発疹、呼吸困難などの過敏反応を観察

• 悪性貧血や胃全摘後では、症状が改善してもB12補充を自己中断しないよう説明する

• 葉酸のみの自己補充でB12欠乏を見逃さないよう、市販サプリメントの使用状況も確認する

• B12を含む肉・魚・卵・乳製品、葉酸を含む緑黄色野菜・豆類など、原因と病態に応じた食事を支援する

• 感覚障害・歩行障害がある場合は転倒予防と安全な移動を支援する