03 循環器①
03 対面授業
血圧・心不全・利尿薬――循環と体液
到達目標
授業終了時に学生が次のことを説明できる状態を目指す。
- 降圧薬を心臓・血管・腎臓への作用で整理できる
- 心不全治療薬を、うっ血改善と長期的治療の目的から整理できる
- 利尿薬の治療効果と過剰作用を区別できる
- 血圧、体重、浮腫、尿量、腎機能、電解質を確認する理由を説明できる
90分の時間配分
| 時間 | 内容 | 方法 |
|---|---|---|
| 0～8分 | 事前学習確認 | クイズ3問 |
| 8～28分 | 高血圧・降圧薬 | 症例A |
| 28～55分 | 心不全治療薬 | 症例B |
| 55～75分 | 利尿薬 | 症例Bの経過 |
| 75～87分 | 体液評価の統合 | 症例比較 |
| 87～90分 | Exit Ticket | 個人記述 |
0～8分｜事前学習確認
確認問題
問1
血圧を決める二つの要素は何か。
血圧≈心拍出量×末梢血管抵抗血圧 \approx 心拍出量 \times 末梢血管抵抗
問2
RAA系が活性化すると、血管と体液量はどう変化するか。
- 血管収縮
- Na・水貯留
- 循環血液量増加
問3
利尿薬によってNa・水の排泄が増えると、循環血液量はどう変化するか。
ここでは正誤確認だけを行い、解説を長くしない。
8～28分｜高血圧・降圧薬
症例A
78歳女性。高血圧でARBを服用している。2週間前にアムロジピンが追加された。血圧は158/88 mmHgから128/72 mmHgへ低下した。最近、立ち上がったときにふらつくことがある。夕方になると両足首がむくむという。体重増加や呼吸困難はない。
問1｜治療効果は得られているか
血圧は低下しているため、降圧効果は得られている。
ただし、
血圧が下がったことと、患者にとって適切な治療であることは同じか
と問い直す。
血圧値だけでなく、ふらつきや生活への影響も評価する必要がある。
問3｜なぜ足首がむくむのか
アムロジピンなどのジヒドロピリジン系Ca拮抗薬では、
細動脈拡張
↓
毛細血管内圧上昇
↓
血管内から間質への水分移動
↓
末梢性浮腫
が起こり得る。
ここで、
浮腫があるから、必ず体液量が増えているのか
と問う。
Ca拮抗薬による末梢性浮腫は、心不全による全身的な体液貯留と同じとは限らない。
28～55分｜心不全治療薬
症例B
82歳男性。HFrEFで治療中。3日間で体重が2.3kg増加した。下腿浮腫があり、夜間に横になると息苦しい。サクビトリルバルサルタン、ビソプロロール、スピロノラクトン、ダパグリフロジン、フロセミドを服用している。
問1｜何が起きている可能性があるか
- Na・水貯留
- 循環血液量増加
- 静脈圧上昇
- 肺うっ血
- 末梢浮腫
- 心不全増悪
症例Aと異なり、体重増加と呼吸困難を伴っている点に注目させる。
問3｜治療効果を何で判断するか
- 呼吸困難の改善
- 起坐呼吸・夜間症状の改善
- 浮腫の軽減
- 体重の減少
- 尿量
- SpO₂
- 血圧・脈拍
- 日常生活動作
- 腎機能・電解質
薬を投与した事実ではなく、患者にどのような変化が現れたかを確認する
ことを強調する。
55～75分｜利尿薬
利尿薬の作用点
| 薬効群 | 主な作用部位 | 主な特徴 |
|---|---|---|
| ループ利尿薬 | ヘンレ係蹄上行脚 | 強いNa利尿作用 |
| サイアザイド系 | 遠位尿細管 | 高血圧治療などに使用 |
| MRA・K保持性利尿薬 | 遠位尿細管～集合管 | K排泄を抑える方向に働く |
細かな輸送体の暗記より、Na・水とKがどう変化するかを中心にする。
症例Bの経過
フロセミド増量後、呼吸困難と浮腫は改善した。2日間で体重が2.8kg減少したが、立位時のめまいが出現した。血圧94/58 mmHg、血清Cr 1.1→1.6 mg/dL、K 3.2 mEq/L。
問1｜治療効果は何か
- 尿量増加
- 体重減少
- 浮腫軽減
- 呼吸困難改善
問2｜作用が強く出すぎた可能性を示すものは何か
- 急激な体重減少
- 低血圧
- 立位時のめまい
- 腎機能悪化
- 低K血症
機序
Na・水排泄増加
↓
循環血液量減少
↓
静脈還流低下
↓
血圧低下・腎血流低下
加えて、ループ利尿薬ではK排泄増加による低K血症に注意する。
利尿薬ごとの電解質変化
| 薬効群 | 主に注意する変化 |
|---|---|
| ループ利尿薬 | 低K血症、低Na血症、脱水 |
| サイアザイド系 | 低Na血症、低K血症など |
| MRA・K保持性利尿薬 | 高K血症 |
「利尿薬＝すべて低K血症」ではない点を確認する。
75～87分｜体液評価の統合
症例AとBの浮腫を比較する
| 症例A | 症例B | |
|---|---|---|
| 背景 | Ca拮抗薬追加 | 心不全 |
| 浮腫 | 両足首、夕方 | 下腿浮腫 |
| 体重 | 増加なし | 3日で2.3kg増加 |
| 呼吸困難 | なし | あり |
| 考える病態 | Ca拮抗薬による末梢性浮腫など | 体液貯留・心不全増悪 |
| 追加確認 | 服薬時期、血圧、浮腫、体重 | 呼吸、体重、尿量、SpO₂など |
学生への問い
「足がむくんでいる」という情報だけで、利尿薬が必要だと判断できるか。
判断できない。
浮腫の原因を考えるために、次を組み合わせる必要がある。
- 体重変化
- 呼吸困難
- 尿量
- 血圧
- 服薬開始時期
- 心不全徴候
- 腎機能
- 電解質
体液量を判断する基本表
| 体液過剰を疑う変化 | 体液不足を疑う変化 |
|---|---|
| 体重増加 | 急激な体重減少 |
| 浮腫 | 口渇・口腔乾燥 |
| 呼吸困難 | 立位時のふらつき |
| 肺うっ血 | 血圧低下 |
| 頸静脈怒張 | 腎機能悪化 |
| 腹部膨満 | 尿量低下 |
単独の所見で決めず、複数の情報を統合する。
87～90分｜Exit Ticket
心不全患者で利尿薬を増量した後、呼吸困難は改善したが、立位時のめまいが出現した。何が起きている可能性があるか。薬理作用と関連づけて、確認する項目を二つ挙げよ。
評価基準
- 利尿による循環血液量減少を説明できている
- 治療効果と過剰作用の両方を考えている
- 血圧、体重、尿量、腎機能、Na、Kなどを理由とともに挙げている
対面授業のスライド案
| Slide | 内容 |
|---|---|
| 1 | タイトル・到達目標 |
| 2 | 事前学習確認 |
| 3 | 症例A提示 |
| 4 | 降圧薬の作用点 |
| 5 | ふらつきの機序 |
| 6 | Ca拮抗薬による浮腫 |
| 7 | 高血圧患者の観察 |
| 8 | 症例B提示 |
| 9 | 心不全のうっ血と低灌流 |
| 10 | 心不全治療薬の役割 |
| 11 | 治療効果の評価 |
| 12 | 利尿薬の作用部位 |
| 13 | 症例Bの治療後経過 |
| 14 | 脱水・腎機能・電解質変化 |
| 15 | 利尿薬ごとのKへの影響 |
| 16 | 二つの浮腫の比較 |
| 17 | 体液過剰と体液不足 |
| 18 | Exit Ticket |
この回の中心メッセージは、次の一文になる。
血圧や浮腫を単独で見るのではなく、薬の作用から循環と体液の変化を予測し、患者全体で評価する。