04 循環器②
04 対面授業
虚血・不整脈・血栓・ショックと循環治療
到達目標
- 虚血性心疾患治療薬を、症状改善と再発予防に分けられる
- 不整脈治療を、心拍数調節・リズム調節・血栓予防に分けられる
- 抗血小板薬と抗凝固薬の違いを説明できる
- 循環作動薬の目的を、血管抵抗と心収縮力から説明できる
- 薬物治療後に観察する症状、バイタルサイン、検査値を挙げられる
90分の構成
| 時間 | 内容 | 学習方法 |
|---|---|---|
| 0～7分 | 事前学習確認 | クイズ |
| 7～25分 | 虚血性心疾患治療薬 | 症例A |
| 25～43分 | 不整脈治療薬 | 症例B |
| 43～61分 | 抗血栓療法 | 症例Bの経過 |
| 61～80分 | ショック・循環作動薬 | 症例C |
| 80～88分 | 統合ワーク | 3症例の比較 |
| 88～90分 | Exit Ticket | 個人記述 |
0～7分｜事前学習確認
確認問題
- 心筋の酸素需要を増加させる要素は何か
- 心拍数調節とリズム調節は同じ治療か
- 抗血小板薬と抗凝固薬では、主な作用点がどう異なるか
- ノルアドレナリンとドブタミンでは、主な作用がどう異なるか
7～25分｜虚血性心疾患治療薬
症例A
68歳男性。階段を上ると胸部圧迫感が出現する。休むと数分で改善する。ニトログリセリン、ビソプロロール、アスピリン、ロスバスタチンが処方されている。
問1｜4剤の目的は同じか
| 薬剤 | 主な目的 |
|---|---|
| ニトログリセリン | 発作時の心負荷を軽減し、胸痛を改善する |
| ビソプロロール | 心拍数・収縮力を抑え、心筋酸素需要を減らす |
| アスピリン | 血小板凝集を抑え、血栓形成を防ぐ |
| ロスバスタチン | LDLコレステロールを低下させ、再発リスクを下げる |
次の二群に分けさせる。
- 現在の胸痛・虚血を改善する薬
- 心筋梗塞や再発を防ぐ薬
問3｜胸痛が改善しなければどう考えるか
次の変化があれば、急性冠症候群の可能性を考える。
- これまでより強い
- 安静にしても続く
- 発作頻度が増えている
- 冷汗、悪心、呼吸困難を伴う
- ニトログリセリンで改善しない
薬を投与して経過を見るだけでなく、緊急性を判断する必要がある。
25～43分｜不整脈治療薬
症例B
79歳女性。心房細動で治療中。ビソプロロールとアピキサバンを服用している。最近、立ち上がるとふらつくという。血圧108/64 mmHg、脈拍48回/分、不規則。
問1｜二つの薬の目的は何か
| 薬剤 | 目的 |
|---|---|
| ビソプロロール | 心拍数を抑える |
| アピキサバン | 心房細動に伴う血栓塞栓症を防ぐ |
不整脈そのものを調節する薬と、不整脈による合併症を防ぐ薬は異なる
と整理する。
問3｜不整脈治療薬にはどのような危険があるか
不整脈治療薬は、刺激生成や興奮伝導を抑えることで治療効果を示す。一方、作用が強くなると、
- 徐脈
- 房室ブロック
- QT延長
- 新たな不整脈
- 心不全悪化
などを起こす可能性がある。
不整脈を治療する薬が、新たな不整脈を起こすことがある
という催不整脈作用を重要事項とする。
43～61分｜抗血栓療法
症例Bの経過
心房細動に対してアピキサバンを服用している。最近、食欲低下と倦怠感があり、便が黒いという。Hbは12.1 g/dLから9.4 g/dLへ低下している。腎機能も以前より低下している。
問1｜アピキサバンを服用する目的は何か
心房細動では心房内の血流が停滞し、血栓が形成されることがある。
心房細動
↓
心房内の血流停滞
↓
血栓形成
↓
脳などの動脈へ流入
↓
血栓塞栓症
抗凝固薬は、この血栓形成を予防する目的で使用する。
循環作動薬投与中の観察
- 血圧・平均動脈圧
- 心拍数・心電図
- 意識状態
- 尿量
- 皮膚色・皮膚温
- 末梢冷感
- 乳酸値
- 呼吸状態
- 投与経路・投与部位
- 血管外漏出
- 不整脈
- 末梢虚血
80～88分｜統合ワーク
三つの症例を比較する
| 症例 | 治療で変えたいもの | 代表薬 | 重要な観察 |
|---|---|---|---|
| 胸痛・心筋虚血 | 心筋酸素需給、血栓 | 硝酸薬、β遮断薬、抗血小板薬 | 胸痛、血圧、脈拍 |
| 心房細動 | 心拍数、リズム、血栓 | β遮断薬、抗不整脈薬、抗凝固薬 | 脈拍、心電図、出血 |
| ショック | 血管抵抗、心拍出量、臓器灌流 | ノルアドレナリン、ドブタミンなど | 血圧、意識、尿量、末梢循環 |
共通ワークシート
学生は各症例について、次の4項目を記入する。
- 患者に何が起きているか
- 薬は何を変えるために使われているか
- 作用が強く出ると何が起こるか
- だから何を観察するか
88～90分｜Exit Ticket
ノルアドレナリン投与後、血圧は上昇したが、尿量低下と意識障害が続いている。「血圧が上がったため治療効果が得られた」と判断してよいか。理由を説明せよ。
解答例
血圧が上昇しても、尿量低下と意識障害が続いているため、腎臓や脳への血流が十分に回復していない可能性がある。血圧だけでなく、尿量、意識状態、皮膚・末梢循環、乳酸値などを合わせて評価する必要がある。
対面授業のスライド案
| Slide | 内容 |
|---|---|
| 1 | タイトル・到達目標 |
| 2 | 事前学習確認 |
| 3 | 共通思考の型 |
| 4 | 症例A：胸痛 |
| 5 | 心筋の酸素需給 |
| 6 | 虚血性心疾患治療薬の目的 |
| 7 | ニトログリセリンの作用と観察 |
| 8 | 症例B：心房細動 |
| 9 | 心拍数調節・リズム調節・血栓予防 |
| 10 | 徐脈と催不整脈作用 |
| 11 | 症例Bの経過：黒色便 |
| 12 | 血小板と凝固系 |
| 13 | 抗血小板薬と抗凝固薬 |
| 14 | 出血アセスメント |
| 15 | 症例C：ショック |
| 16 | ショックの病態 |
| 17 | 循環作動薬の比較 |
| 18 | 血圧と臓器灌流 |
| 19 | 三症例の統合 |
| 20 | Exit Ticket |
この回の中心メッセージは次の一文になる。
胸痛、脈拍、出血、血圧の数値だけを見るのではなく、薬が循環の何を変え、その結果として患者に何が起きているかを評価する。