09 対面授業（糖尿病薬：低血糖と腎機能を軸に整理する）

90分の流れ（今日やること）

到達目標（対面）

1. 糖尿病薬を作用点で分類できる

2. インスリンの種類と食事の関係を説明できる

3. 低血糖を発見し、初期対応につなげられる

4. 腎機能低下時に薬剤の再評価が必要な理由を説明できる

5. 脂質・骨・尿酸治療の目的と重要な注意点を説明できる

5〜20分｜糖尿病薬を作用点で整理（全体像）

20〜35分｜脂質・骨・尿酸（“目的”を先に言う）

脂質異常症

• 目的：検査値を下げるだけでなく将来の動脈硬化性疾患を予防

• スタチン：筋症状、CK、肝機能、相互作用

骨粗鬆症

• 目的：骨折予防

• 経口ビスホスホネート：服薬方法が重要（空腹時・水・横にならない）

高尿酸血症・痛風

• 急性発作：炎症・疼痛を抑える

• 長期管理：尿酸値を下げて発作・結石などを予防

• 目的の違いを混ぜない（発作時に自己判断で尿酸降下薬を中止しない）

35〜55分｜整理演習（4分類）

1. どこに作用するか

2. 何を改善するか

3. 何が起こり過ぎる可能性があるか（副作用・有害事象）

4. 何を観察するか

55〜85分｜症例（段階提示）

第1段階｜食事摂取不良とインスリン

78歳女性。2型糖尿病で入院中。 持効型インスリン＋毎食前の超速効型インスリンを使用。 朝食前血糖98mg/dL。悪心があり「今日は食べられない」。 eGFR 28。

• インスリンの名称と種類、投与量、投与時刻

• 食事の準備・摂取予定、悪心・嘔吐

• 現在の血糖値、直前の低血糖

• 腎機能

• 食事摂取不良時の指示

• 一律中止は不適切（基礎インスリンは空腹時の糖産生を抑える役割）

• 病型によっては中止で高血糖・ケトアシドーシスの危険

第2段階｜低血糖

超速効型インスリン投与後、朝食をほとんど摂れなかった。 1時間後、冷汗、手指振戦、反応の鈍さ。 血糖48mg/dL。

• 低血糖（摂取不足＋インスリン作用）

• 意識、嚥下可能性（誤嚥の危険）

• 呼吸・循環

• 血糖、投与したインスリンの種類・時刻

• 意識あり・嚥下可能：ブドウ糖摂取 → 再測定

• 意識障害/嚥下困難：無理に飲ませない → 緊急対応へ

第3段階｜腎機能低下時の薬剤評価

内服：ビグアナイド、SGLT2阻害、DPP-4阻害も処方。 悪心と食事・水分摂取低下が続く。

• eGFRによる禁忌/用量調整

• 脱水・急性腎障害

• 低血糖リスク

• 乳酸アシドーシス、ケトアシドーシスのリスク

• Sick dayの指示、最終内服時刻

目標：学生が中止を決めるのではなく、危険になり得る点を整理して報告する。

症例ワークシート（記入用）

• 血糖：＿＿＿＿　食事：摂れる/摂れない（理由：＿＿＿＿）

• インスリン：種類＿＿＿＿　量＿＿＿＿単位　投与時刻＿＿＿＿

• 意識：＿＿＿＿　嚥下：可/不可

• 嘔吐・下痢：あり/なし　水分摂取：＿＿＿＿

• 腎機能（eGFR/Cr）：＿＿＿＿

• 低血糖リスクが高い理由：＿＿＿＿

• 腎機能低下で再評価が必要な理由：＿＿＿＿

• S：＿＿＿＿

• B：＿＿＿＿

• A：＿＿＿＿

• R：＿＿＿＿

小テスト（例）

1. 低血糖で最初に確認することは何か（1つ）

2. α-GI服用中の低血糖では何を使う？

3. 「食べないからインスリンを全部中止」が危険な理由を1つ。

4. eGFR低下時に薬剤評価が必要な理由を1つ。