薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 共有すべき事例 2023年 No. 1
事例１）〔調剤〕誤発注による薬剤取り違え
Rp）「プリビナ液0.05% 10mL 鼻閉時に点鼻」
A 薬剤師）プリビナ点眼液0.5mg/ mL を発注
B 薬剤師）プリビナ点眼液0.5mg/ mL を点鼻用容器に分注して交付
ナファゾリン硝酸塩（プリビナ液0.05％） https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/1324704
ナファゾリン硝酸塩（プリビナ点眼液0.5mg/mL） https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/1316700
事例２）〔疑義照会・処方医への情報提供〕薬物動態
A科）ボナロン経口ゼリー 35mg
起床してすぐにコップ1杯の水(約180mL)とともに服用する
※食道に滞留しないように、多めの水で飲むことが望ましい
B科）オゼンピック 皮下注0.5mgSD
→（今回）リベルサス錠3mgへ変更になった
1日のうちの最初の食事又は飲水の前に、 空腹の状態でコップ約半分の水(約120mL以下)とともに1錠服用する
※吸収率をあげるために少なめの水で飲む
疑義照会後、リベルサス錠3mgへの変更は中止になり、オゼンピック皮下注0.5mgSDが継続になった
アレンドロン酸ナトリウム水和物（フォサマック、ボナロン） https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/3999018
セマグルチド（遺伝子組換え）（リベルサス） https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/2499014
事例３）〔一般用医薬品等〕医薬品購入に関する相談(説明不足)
施設職員「当該患者は軽微な下痢があるが医師への報告 が漏れた。今回は一般用医薬品で対応したい。」
薬剤師「この患者はワルファリンを服用中のため、納豆菌を含まない整腸剤を購入してください。」と伝えた。
その後、薬局に同職員から、 ザ・ガードコーワ整腸錠α3+を購入し今晩から服用予定であると電話で報告があった。
ザ・ガードコーワ 整腸錠α3+は納豆菌末を含有する
納豆菌末を含有する OTC
納豆菌、ビオナットミン、糖化菌