08 臨床判断（内分泌の基本：ホルモン軸から薬を理解する）

90分の流れ（今日やること）

到達目標（対面）

1. ホルモン軸と負のフィードバックを説明できる

2. 原発性異常と中枢性異常の違いを説明できる

3. ホルモンの過剰・不足から治療方向を考えられる

4. ADH異常と尿量・血清Naの関係を説明できる

5. ステロイド薬の急な中止が危険な理由を説明できる

0〜10分｜共通構造（最重要の型）

3つだけ覚える

• 不足なら補う

• 過剰なら抑える

• 上流（視床下部・下垂体）と下流（標的臓器）を同時に見る

原発性と中枢性（超要点）

• 原発性：標的臓器（下流）が悪い → 末梢ホルモン↓ → フィードバック↓ → 上流ホルモン↑

• 中枢性：視床下部/下垂体（上流）が悪い → 上流ホルモンが低い/不適切 → 末梢ホルモン↓

例：FT₄が低いのにTSHが低い/正常なら「中枢性」を疑うことがある。

10〜50分｜ホルモン別：要点だけ

下垂体：前葉と後葉

• 前葉：TSH、ACTH、GH、PRL、LH、FSH

• 後葉：ADHは視床下部で作られて、後葉から分泌

ADHと水代謝（不足/過剰）

甲状腺（不足/過剰）

• 低下：不足を補充（レボチロキシン）

• 亢進：合成/分泌を抑える（抗甲状腺薬など）

• 抗甲状腺薬の重要副作用：無顆粒球症（発熱・咽頭痛は要注意）

副腎（不足/過剰）

• コルチゾール：血圧維持、糖代謝、ストレス応答

• アルドステロン：Na再吸収、K排泄（中心調節はRAA系）

50〜70分｜ホルモン軸完成演習（グループ）

1. 甲状腺軸（TRH→TSH→甲状腺→T₃/T₄）

2. 副腎皮質軸（CRH→ACTH→副腎皮質→コルチゾール）

3. 性腺軸（GnRH→LH/FSH→性腺→性ホルモン）

4. ADHと水代謝

• 上流ホルモン／下流ホルモン／標的臓器

• 主な作用

• 不足時の症状／過剰時の症状

• 治療方向（補充？抑制？どこを？）

• 代表薬（1つでよい）

70〜85分｜症例：ステロイド薬の急な中止

症例

68歳女性。自己免疫疾患でプレドニゾロン20mg/日を約2か月服用。 自己判断で中止。 数日後から強い倦怠感、食欲不振、悪心。 血圧88/54、血清Na 128、血糖62。

問1 何が起きている可能性？

• 外因性ステロイドによるHPA軸抑制を背景とした副腎皮質機能低下（副腎クリーゼ疑い）

問2 急に中止すると危険な理由（流れ）

• 外因性ステロイド → CRH/ACTH↓ → 内因性コルチゾール↓ → 急中止で不足が表面化

問3 何を確認する？

• 種類、用量、期間、最終服用時刻、自己中止/飲み忘れ

• 血圧、脈拍、意識、血糖、Na/K

• 嘔吐・下痢、発熱・感染、手術/外傷などストレス

問4 看護師として重要な対応

• 急変として速やかに報告

• 循環・意識・血糖を継続評価

• 自己判断で中止しない指導／ストレス時の増量など確認

症例ワークシート（記入用）

• バイタル：＿＿＿＿

• 意識：＿＿＿＿

• 低血糖/低Naを示す所見：＿＿＿＿

• ステロイド歴（種類/用量/期間/最終内服）：＿＿＿＿

• 何を疑う？：＿＿＿＿

• 根拠（症状＋検査）：＿＿＿＿

• S：＿＿＿＿

• B：＿＿＿＿

• A：＿＿＿＿

• R：＿＿＿＿

小テスト（例）

1. ADHが不足すると尿量と血清Naはどうなる？

2. FT₄が低いのにTSHが低い/正常のとき、どちらの異常を考える？

3. 抗甲状腺薬で最重要の副作用（疑うサイン）は？

4. ステロイドを急に中止してはいけない理由を1文で。