PMDA医療安全情報 No.67「高カロリー輸液の投与経路に関する注意について」
PMDA医療安全情報:「高カロリー輸液の投与経路に関する注意について」、No. 67、2024年1月.
高カロリー輸液の投与経路に関する注意について
1) 高カロリー輸液の誤った投与経路からの投与について
(事例1)末梢静脈から栄養輸液していた患者に対して、医師が高カロリー輸液への変更を指示した
<要因>
- 主治医は、中心静脈(CV)ルートを確保できていると思い込んだ
- 看護師は、正しい投与経路の確認をせずに、末梢静脈から投与を開始してしまった
中心静脈から投与すべき輸液
・高カロリー輸液
・50% 以上の糖液
2) 末梢・中心静脈の両経路で用い得るが注意が必要な輸液について
(事例2)中心静脈(CV)ルートから、70% 糖液とアミノ酸輸液が投与されていたが、感染兆候のため、ルート抜去された患者に対し、末梢静脈から投与するように指示された
<要因>
- 医師は、70% 糖液が末梢静脈から投与可能と思い込んだ