2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム
２型糖尿病の薬物治療のアルゴリズムインスリンの絶対的・相対的適応インスリンの絶対的適応インスリンの相対的適応目標 HcA1c 値の決定Step 1：病態に応じた薬剤選択Step 2：安全性への配慮Step 3：Additional benefits を考慮すべき併存疾患Step 4：考慮すべき患者背景
２型糖尿病の薬物治療のアルゴリズム
インスリンの絶対的・相対的適応
2型糖尿病の薬物治療について、安全性を大前提として、まず、インスリンの適応が確認される。
インスリンの絶対的適応
①インスリン依存状態
②高血糖性の昏睡（糖尿病性毛とアシドーシス、高浸透圧性高血糖状態）
③重度の肝障害・腎障害を合併しているとき、重症感染症、外傷、中等度以上の外科手術（全身麻酔施行例など）のとき
④糖尿病合併妊婦（妊娠糖尿病で、食事療法だけでは良好な血糖コントロールが得られない場合も含む）
⑤静脈栄養時の血糖コントロール
インスリンの相対的適応
①インスリン非依存状態の例でも、著名な高血糖（例えば、空腹時血糖値 250 mg/dL 以上、随時血糖値 350 mg/dL 以上）を認める場合
②経口薬療法のみでは良好な血糖コントロールが得られない場合
③やせ型で栄養状態が低下している場合
④ステロイド治療時に高血糖を認める場合
⑤糖毒性を積極的に解除する場合
目標 HcA1c 値の決定
「熊本宣言2013」および「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）」をもとに、目標 HbA1c 値を決定する。
熊本宣言2013
- 合併症予防の観点からの目標：【HbA1c の目標値】7% 未満
- より厳格な目標を目指せる症例：【HbA1c の目標値】6% 未満
- 厳格な管理が困難な症例（低血糖リスクが高い症例など）：【HbA1c の目標値】8% 未満
熊本スタディ
P：2型糖尿病患者に対して
I：強化療法（厳格に血糖をコントロール）は、
C：従来法と比較して
O：糖尿病による血管合併症の発症・進展を抑制できるか？
対象：２型糖尿病患者（登録期間1987-1988年、追跡期間6年）
【一次予防】対象：２型糖尿病・網膜症なし・腎症なし
【二次介入群】対象：２型糖尿病・単純網膜症あり・腎症なし
→血糖コントロールが良好に保たれ、合併症も抑制された
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7587918/
高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）
- 高齢者では、心身機能の個人差が著しい
- 患者の特徴や健康状態（年齢、認知機能、身体機能（基本的 ADL や手段的 ADL）、併発疾患、重症低血糖のリスク、余命など）を考慮して個別に設定する
- 患者中心の個別性を重視した治療を行う観点から、目標値を下回る設定や上回る設定を柔軟に行うことを可能とした
- 高齢糖尿病では重症低血糖をきたしやすい。重症低血糖は、認知機能を障害するとともに、心血管イベントのリスクになり得る
- 重症低血糖が危惧される場合は、目標下限値を設定し、より安全な治療を行うこと
Step 1：病態に応じた薬剤選択
- 肥満の有無によって、薬剤の選択基準が異なる
2型糖尿病の病態であるインスリン分泌不全やインスリン抵抗性をある程度判別できる指標として、「肥満の有無」を臨床指標とした。
- BMI 25 kg/ 以上
BMI とインスリン抵抗性には、正の相関がある
- ウエスト周囲長：（男性）85cm以上、（女性）90cm以上
アジア人は、欧米人に比較して、低い BMI においても内臓脂肪集積によるインスリン抵抗性を認めることがある
BMI が25未満であっても、ウエスト周囲長が長い場合、内臓脂肪蓄積過剰の可能性が疑われる
Step 2：安全性への配慮
「安全に血糖を下げる」
- 低血糖リスク
- 高齢者：低血糖リスクが高い
- 低血糖リスクが高い薬剤：SU薬、グリニド薬
- 腎機能障害
- 血糖非依存性インスリン分泌促進薬（SU薬、グリニド薬）の多くは、腎排泄型→腎機能低下者では低血糖リスクが高まる可能性がある
- メトホルミン：腎機能低下例において、乳酸アシドーシスのリスクが高まる
- SGLT2阻害薬：腎機能低下時には、血糖降下作用が減弱する
- 心不全
- ビグアナイド系：循環動態不安定な状態や心不全では禁忌
- チアゾリジン薬：ステージC以上の症候性心不全患者には禁忌
Step 3：Additional benefits を考慮すべき併存疾患
- 心血管疾患
- 心不全
- 慢性腎臓病（特に顕性腎症）
SGLT2阻害薬および GLP-1 受容体作動薬の有用性から
SGLT2 阻害薬の大規模臨床試験（EMPA-REG, CANVAS, DECLARETIMI58）
→MACE の有意な発症抑制効果を認めた
ヒト由来 GLP-1 受容体作動薬の大規模臨床試験のいくつか(LEADER，SUSTAIN6，Harmony outcomes)
→MACE の有意な減少を認めた
主要有害心血管イベント(MACE:心血管死+非致死性心筋梗塞+非致死性虚血性脳卒中)
Step 4：考慮すべき患者背景
服薬遵守率と医療費
詳細は、原著を参照
2022/12/26 「2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム」を発表しました
2024/07/14 「2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム」を改訂しました