まちのくすりばこ/スペシャルポピュレーション/腎機能/CKD 管理の ABCDE

CKD 管理の ABCDE

 

A

Acidosis 代謝性アシドーシス

体液の pH　7.35〜7.45
CKD ステージ G3b から、血液検査に、静脈血ガス分析を加える ・治療開始基準：[HCO]　22 mmol/L 未満

なぜ、代謝性アシドーシスになるのか？

  • CKD：近位尿細管での NH 産生能低下・・・AG 非開大性高 Cl 性アシドーシス
  • 高度腎機能障害（eGFR 30 ml/分/1.73 m 未満）：非揮発性酸や尿毒症物質の蓄積・・・AG 開大性アシドーシス

治療

○食事介入は？ [CQ 8-5]
CQ.8-5
CKD患者の代謝性アシドーシスに対する食事療法による介入は，推奨されるか？
【推 奨】 代謝性アシドーシスを有する CKD 患者では，内因性酸産生量を抑制し，腎機能悪化を抑制する可能性があるため，アルカリ性食品（野菜や果物の摂取など）による食事療法を提案する【2C】
（エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2023）
  • アルカリ性食品（野菜・果物）の摂取
    • 機序
      • 内因性酸産生量（NEAP）を減少させる
        • アルカリ性食品を摂取すると、アミノ酸摂取が変化（硫黄含有アミノ酸の摂取量が減少する）、タンパク摂取量が減少する。（アルカリ性食品が少なく、酸性食品（肉、魚など）が多いと、代謝性アシドーシスの一因と考えられている）
      • その他
        • カリウム代謝への影響（K摂取による血圧低下作用）
        • リン代謝への影響（植物由来のフィチン酸P）
        • マグネシウム代謝
        • 便通が良くなる
    • 注意
      • 高カリウム血症：リスク増加は否定できないものの、ガイドラインでは、「食事療法を提案する」とされている　※ただし、高カリウム血症の発症には十分に注意する
        • 対象者：CKD ステージ G3a〜G4 （ただし、RASi 投与例や DKD など高 K 血症のリスクが高いものは除外されている） 結果：高カリウム血症の発症の増加が認められなかった （エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2023）
      • 耐糖能の悪化・・・果物に含まれる果糖の過剰摂取による耐糖能の悪化に注意すべき
○治療薬
CQ. 11-2
代謝性アシドーシスを伴うCKD患者への炭酸水素ナトリウム投与は推奨されるか？
【推 奨】 代謝性アシドーシスを伴う保存期CKD（CKDステージG3 ～ G5）において，炭酸水素Naなどによる介入は腎機能低下を抑制する可能性があり，浮腫悪化に注意しながら行うよう提案する【2B】．
（エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2023）
  • 重炭酸ナトリウム
    • 機序
      • 重炭酸ナトリウム投与により代謝性アシドーシスを補正する：腎機能低下を抑制する可能性がある
    • 注意点
      • ナトリウム負荷に注意しながら使う・・・浮腫悪化がないかを確認
        • Cl と共役していない Na の場合は、体液貯留のリスクは少ないとされている
          • メタアナリシス 対象：CKD 患者（ステージG1〜G5） 結果：収縮期血圧 Beynon-Cobb B et al., Clin J Am Soc Nephrol (2023) [PMID: 36758154]
        • 重炭酸カリウムは、高 K 血症リスクがあるため、使えない
 

Anemia 貧血

目標 Hb：10～13

なぜ？

  • CKD では、①エリスロポエチンの産生低下、②反応性の低下のため、腎性貧血になるリスクがある
  • CKD 患者の貧血を治療すると、心機能の改善が認められるほか、運動耐容能が向上し、QOL も改善することが期待される
  • ただし、Hb の目標値を >13g/dL にすると、心血管リスクが増加する可能性がある

治療

ESA 製剤・・目標 Hb：10～13
鉄剤・・鉄欠乏状態があれば、投与を推奨
TSAT＜20％または血清フェリチン値＜100 ng/mL
HIF-PH 阻害薬
  • 鉄欠乏状態での HIF-PH 阻害薬の投与は，血栓塞栓症のリスク上昇が懸念されている
  • 「HIF-PH 阻害薬適正使用に関する recommendation」では、フェリチン＜100 ng/mL または TSAT＜20％の状態であれば、速やかな鉄補充療法が推奨されている

B

Blood pressure

降圧目標：（診察時血圧）
75歳未満75歳以上
高血圧患者130/80140/90
ステージG1,G2糖尿病（ー）蛋白尿（ー）140/90150/90
蛋白尿（＋）130/80150/90
糖尿病（＋）130/80150/90
ステージG3-G5糖尿病（ー）蛋白尿（ー）140/90150/90
蛋白尿（＋）130/80150/90
糖尿病（＋）130/80150/90

なぜ？

  • 高血圧とCKDは互いに密接に関係している
    • 高血圧が新規のCKD発症リスクであり，長期的には末期腎不全発症のリスク因子となる
  • しかし、高血圧を改善すると CKD も改善効果があるかはエビデンス不足
  • 有益と考えられる

Body weight

C

CKD-MBD

Cholesterol

D

Diabetes

Diuretics

Diets

E

Electrolytes

eGFR

 
エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2023
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