２型糖尿病の薬物治療のアルゴリズム

インスリンの絶対的・相対的適応

インスリンの絶対的適応

インスリンの相対的適応

目標 HcA1c 値の決定

• 合併症予防の観点からの目標：【HbA1c の目標値】7% 未満

• より厳格な目標を目指せる症例：【HbA1c の目標値】6% 未満

• 厳格な管理が困難な症例（低血糖リスクが高い症例など）：【HbA1c の目標値】8% 未満

• 高齢者では、心身機能の個人差が著しい
• 患者の特徴や健康状態（年齢、認知機能、身体機能（基本的 ADL や手段的 ADL）、併発疾患、重症低血糖のリスク、余命など）を考慮して個別に設定する
• 患者中心の個別性を重視した治療を行う観点から、目標値を下回る設定や上回る設定を柔軟に行うことを可能とした

• 高齢糖尿病では重症低血糖をきたしやすい。重症低血糖は、認知機能を障害するとともに、心血管イベントのリスクになり得る
• 重症低血糖が危惧される場合は、目標下限値を設定し、より安全な治療を行うこと

Step 1：病態に応じた薬剤選択

• インスリン分泌不全およびインスリン抵抗性の評価
• インスリン分泌能
• インスリン 分 泌 指 数（II，insulin ogenic index）
• C-peptide index
• インスリン抵抗性
• HOMA-IR

• 肥満（インスリン抵抗性を想定）
• 指標
• Body mass index（BMI）25 kg/m2 以上
• ウエスト周囲長：男性 85 cm 以上，女性 90 cm 以上
• 薬剤例
• インスリン分泌非促進系：
• ビグアナイド薬
• SGLT2 阻害薬
• チアゾリジン薬
• α-GI・・食後高血糖改善
• チルゼパチド
• インスリン分泌促進系薬剤：
• GLP-1 受容体作動薬・・体重減少効果が期待できる
• イメグリミン・・インスリン抵抗性改善作用を併せ持つ

• 非肥満（インスリン分泌不全）
• 薬剤
• インスリン分泌促進系薬剤
• DPP-4 阻害薬
• スルホニル尿素（SU）薬・・低血糖
• グリニド薬・α-グルコシダーゼ阻害薬・・食後高血糖改善
• ビグアナイド薬
• メトホルミン・・日本人において非肥満においても肥満と同程度のHbA1c 低下作用を示す
• GLP-1受容体作動薬・SGLT2 阻害薬・・痩せの症例に使用する場合には、サルコペニアやフレイルに注意

Step 2：安全性への配慮

• 低血糖リスク
• SU 薬
• グリニド薬

• 体重への影響

• 腎機能障害合併例

• 肝機能障害

• 心血管系

Step 3：Additional‌ benefits を考慮すべき併存疾患

• 心血管疾患
• 心血管疾患を合併した 2 型糖尿病：SGLT2阻害薬，次いで GLP-1 受容体作動薬が推奨度が高い

• 心不全
• 糖尿病患者は症状がなくても，将来の心不全のリスクが高い「前心不全状態」と考えられている
• 心不全合併 2 型糖尿病においては，SGLT2 阻害薬が第一選択
• GLP-1 受容体作動薬は有用性が期待されているが、現時点ではエビデンス不足

• 慢性腎臓病（特に顕性腎症）
• アルブミン尿（特に顕性腎症期相当）
• 血糖降下作用にかかわらず SGLT2 阻害薬を第一選択薬
• 第2選択薬：GLP-1 受容体作動薬
• 非アルブミン尿
• SGLT2 阻害薬またはGLP-1 受容体
• 高度腎機能障害（eGFR 20 mL/分/1.73 m2 未満）を合併した糖尿病症例
• SGLT2 阻害薬の腎保護効果は明らかでなく，また糖尿病薬としての効果も期待できない

• 非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）・・本改訂から取り上げた
• 2 型糖尿病にしばしば合併する
• 日本消化器病学会・日本肝臓学会 NAFLD/NASH 診療ガイドライン 2020（改訂第 2 版）
• チアゾリジン薬の投与推奨
• SGLT2 阻害薬・GLP-1 受容体作動薬の投与提案
• GLP-1 受容体作動薬セマグルチド・・肝線維化の悪化を伴わない NASH の組織学的な改善効果
• GLP-1/GIP 受容体作動薬チルゼパチド・・高用量では NAFLD（NASH）の肝脂肪化や炎症細胞浸潤，風船様腫大を軽減できるとされる体重減少率 7 ％以上を達成できる可能性がある

Step 4：考慮すべき患者背景

• 服薬遵守率

• 医療費