al-41999_2023_777_MOESM1_ESM
高齢者の処方箋スクリーニングツール(STOPP)バージョン3.
セクションA:服薬の適応
2. 推奨期間を超えて処方された薬剤で、治療期間が明確に定義されているもの。
3. 日常的に(PRNの使用とは異なる)薬物クラスが重複して処方されている場合、例えば、2つのNSAIDs、SSRIs、ループ利尿薬、ACE阻害薬、抗凝固薬、抗精神病薬、オピオイド鎮痛薬(新しい薬剤を検討する前に、1つの薬物クラス内で単剤療法の最適化を観察すべきである)。
セクションB:心臓血管系
1. 収縮期心室機能が正常な心不全に対するジゴキシン(有益性の明確なエビデンスはない)
2. NYHAクラスIIIまたはIVの心不全を伴うベラパミルまたはジルチアゼム(駆出率の低下、すなわちHFREFで心不全を悪化させる可能性がある)。
3. β遮断薬とベラパミルまたはジルチアゼムの併用(心ブロックのリスク)。
4. 心室速度制限薬:β遮断薬、ベラパミル、ジルチアゼム、ジゴキシン、徐脈(50 /分未満)、II型心ブロック、完全心ブロック(完全心ブロック、収縮期のリスク)。
5. 合併症のない高血圧、すなわち狭心症、大動脈瘤、またはβ遮断薬治療が適応となるその他の疾患と関連しない(有効性の確固たる証拠はない)場合の単剤療法としてのβ遮断薬。
6. 上室性頻脈性不整脈における第一選択抗不整脈療法としてのアミオダロン(β遮断薬、ジゴキシン、ベラパミル、ジルチアゼムよりも大きな副作用のリスクが高い)。
7. 利尿薬治療を必要とする心不全を併発しない限り、高血圧の第一選択薬としてループ利尿薬を投与する(より安全で、より効果的な代替薬が利用可能)。
8. 心不全、肝不全、ネフローゼ症候群、腎不全(下肢挙上術および/または圧迫術が通常より適切)の臨床的、生化学的、X線学的証拠を伴わない足関節の依存性浮腫に対するループ利尿薬。
Appendix 1
Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions (STOPP) version 3.
The following prescriptions are potentially inappropriate to use in patients aged 65 years and older.
Section A: Indication of medication
1. Any drug prescribed without a clinical indication.
2. Any drug prescribed beyond the recommended duration, where treatment duration is well defined.
3. Any duplicate drug class prescription for daily regular use (as distinct from PRN use) e.g., two concurrent NSAIDs, SSRIs, loop diuretics, ACE inhibitors, anticoagulants, antipsychotics, opioid analgesics (optimisation of monotherapy within a single drug class should be observed prior to considering a new agent).
Section B: Cardiovascular System
1. Digoxin for heart failure with normal systolic ventricular function (no clear evidence of benefit)
2. Verapamil or diltiazem with NYHA Class III or IV heart failure (may worsen heart failure with reduced ejection fraction i.e., HFREF).
3. Beta-blocker in combination with verapamil or diltiazem (risk of heart block).
4. Ventricular rate-limiting drugs i.e., beta blocker, verapamil, diltiazem, digoxin with bradycardia (< 50/min), type II heart block or complete heart block (risk of complete heart block, asystole).
5. Beta-blocker as monotherapy for uncomplicated hypertension i.e., not associated with angina pectoris, aortic aneurysm or other condition where beta-blocker therapy is indicated (no firm evidence of efficacy).
6. Amiodarone as first-line antiarrhythmic therapy in supraventricular tachyarrhythmias (higher risk of major side-effects than beta-blockers, digoxin, verapamil or diltiazem).
7. Loop diuretic as first-line treatment for hypertension unless there is concurrent heart failure requiring diuretic therapy (safer, more effective alternatives available).
8. Loop diuretic for dependent ankle oedema without clinical, biochemical or radiological evidence of heart failure, liver failure, nephrotic syndrome or renal failure (leg elevation and /or compression hosiery usually more appropriate).
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9. 現在著明な低カリウム血症(すなわち、血清K+<3.0mmol/l)、低ナトリウム血症(すなわち、血清Na+<130mmol/l)、高カルシウム血症(すなわち、補正血清カルシウム>2.65mmol/l)、または痛風の既往(低カリウム血症、低ナトリウム血症、高カルシウム血症、痛風はサイアザイド系利尿薬で沈殿することがある)を有するサイアザイド系利尿薬。
10. 尿失禁を伴う高血圧治療のためのループ利尿薬(尿失禁を悪化させる可能性がある)。
11. メチルドパ、クロニジン、モキソニジン、リルメニジン、グアンファシンなどの中枢作用性降圧薬(中枢作用性降圧薬は一般に若年者より高齢者の方が忍容性が低い)。
13. アルドステロン拮抗薬(例:スピロノラクトン、エプレレノン)とカリウム温存薬(例:ACE I、ARB、アミロリド、トリアムテレン)を同時に併用し、血清カリウムをモニターしない(危険な高カリウム血症のリスク、すなわち6.0mmol/l以上-血清Kは定期的に、すなわち少なくとも6ヵ月ごとにモニターすべきである)。
14. 低血圧、すなわち収縮期血圧<90mmHg、または狭心症に対する硝酸塩治療の併用(心血管系虚脱のリスク)を特徴とする重症心不全におけるホスホジエステラーゼ5型阻害薬(シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィルなど)。
15. QTc 延長が確認された患者において、QTc 間隔を予測通りに延長する薬剤(QTc = QT/RR )(男性 450msec 以上、女性 470msec 以上)、キノロン系抗菌薬、マクロライド系抗菌薬、オンダンセトロン系抗菌薬、シタロプラム系抗菌薬(20mg/日以上)、エスシタロプラム系抗菌薬(10mg/日以上)、三環系抗菌薬、リチウム系抗菌薬、ハロペリドール、ジゴキシン、クラス 1A 抗不整脈薬、クラス III 抗不整脈薬、チザニジン、フェノチアジン、アステミゾール、ミラベグロン(生命を脅かす心室性不整脈のリスク)。
16. 85歳以上で、期待寿命が3年未満である可能性が高い虚弱を確立した人における一次心血管予防のためのスタチン(有効性の証拠がない)。
18. 冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢血管疾患の既往歴のある長期抗精神病薬(血栓症のリスク上昇)。
19. ループ利尿薬治療を必要とする心不全を伴う非ステロイド性抗炎症薬または全身性コルチコステロイド薬(心不全増悪のリスク)。
20. 重症症候性大動脈弁狭窄症(重篤な低血圧、失神のリスク)における降圧薬。
21. 心房細動における長期(3ヵ月以上)の心室速度コントロールの第一選択薬としてのジゴキシン(ジゴキシンの長期使用による死亡率の増加;一般に心臓選択的β遮断薬が望ましい)。
9. Thiazide diuretic with current significant hypokalaemia (i.e., serum K+ < 3.0 mmol/l), hyponatraemia (i.e., serum Na+ < 130 mmol/l) hypercalcaemia (i.e., corrected serum calcium > 2.65 mmol/l) or with a history of gout (hypokalaemia, hyponatraemia, hypercalcaemia and gout can be precipitated by thiazide diuretic)
10. Loop diuretic for treatment of hypertension with concurrent urinary incontinence (may exacerbate incontinence).
11. Centrally-acting antihypertensives e.g., methyldopa, clonidine, moxonidine, rilmenidine, guanfacine (centrally-active antihypertensives are generally less well tolerated by older people than younger people)
12. Angiotensin-Converting Enzymeinhibitors (ACEIs) or Angiotensin Receptor Blockers (ARBs) in patients with hyperkalaemia i.e., serum K > 5.5 mmol/l.
13. Aldosterone antagonists (e.g., spironolactone, eplerenone) with concurrent potassium-conserving drugs (e.g., ACEI’s, ARB’s, amiloride, triamterene) without monitoring of serum potassium (risk of dangerous hyperkalaemia i.e., > 6.0 mmol/l – serum K should be monitored regularly, i.e., at least every 6 months).
14. Phosphodiesterase type-5 inhibitors (e.g., sildenafil, tadalafil, vardenafil) in severe heart failure characterised by hypotension i.e., systolic BP < 90 mmHg, or concurrent nitrate therapy for angina (risk of cardiovascular collapse).
15. Drugs that predictably prolong the QTc interval (QTc = QT/RR) in patients with known with demonstrable QTc prolongation (to >450 msec in males and >470 msec in females), including quinolones, macrolides, ondansetron, citalopram (doses > 20 mg/day), escitalopram (doses > 10 mg/day), tricyclic antidepressants, lithium, haloperidol, digoxin, class 1A antiarrhythmics, class III antiarrhythmics, tizanidine, phenothiazines, astemizole, mirabegron (risk of life-threatening ventricular arrhythmias).
16. Statins for primary cardiovascular prevention in persons aged ≥ 85 and established frailty with expected life expectancy likely less than 3 years (lack of evidence of efficacy).
17. Long-term systemic i.e., non-topical NSAIDs with known history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease (increased risk of thrombosis).
18. Long-term antipsychotics with known history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease (increased risk of thrombosis).
19. NSAIDs or systemic corticosteroids with heart failure requiring loop diuretic therapy (risk of exacerbation of heart failure).
20. Antihypertensive drugs in severe symptomatic aortic stenosis (risk of severe hypotension, syncope).
21. Digoxin as first line treatment for long-term (> 3 months) ventricular rate control in atrial fibrillation (increased mortality from long-term digoxin use; cardio-selective beta-blockers are generally preferable).
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セクションC:凝固システム
1. 1日100mgを超える用量のアスピリンを長期投与する(出血のリスクが増加し、有効性の増加を示す証拠はない)。
2. 抗血小板薬、ビタミンK拮抗薬、直接トロンビン阻害薬、または大出血の重大なリスクを同時に有する第Xa因子阻害薬、すなわち、コントロールされていない重症高血圧、出血性疾患、最近の非自明な自然出血(出血のリスクが高い)。
3. 過去12ヵ月間に冠動脈ステントが挿入されているか、急性冠症候群を併発しているか、高悪性度の症候性頸動脈狭窄(クロピドグレル単剤療法と比較して長期的な有益性が追加されたエビデンスがない)がない限り、長期的な二次予防としてアスピリン+クロピドグレルを4週間以上投与する。
4. 慢性心房細動患者における抗血小板薬とビタミンK拮抗薬、直接トロンビン阻害薬または第Xa因子阻害薬の併用は、冠動脈ステントが挿入されているか、血管造影で高悪性度(5 0%以上)冠動脈狭窄が証明されていない場合(抗血小板薬による追加的な有益性はない)。
5. 安定冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患を有する患者におけるビタミンK拮抗薬、直接トロンビン阻害薬、第Xa因子阻害薬による抗血小板薬(二重療法による付加的な有益性を示す証拠はない)。
6. どのような状況においても、チクロピジンは有効性が同等であり、エビデンスも強く、副作用も少ない。
7. 慢性心房細動患者における脳卒中予防のためのビタミンK拮抗薬、直接トロンビン阻害薬、第Xa因子阻害薬の代替薬としての抗血小板薬(有効性を示す証拠はない)。
8. ビタミンK拮抗薬、直接トロンビン阻害薬または第Xa因子阻害薬で、最初の深部静脈血栓症に対して、6ヶ月以上誘発する危険因子(血栓症など)を継続することなく、(有益性が証明されていない)。
9. ビタミンK拮抗薬、直接トロンビン阻害薬または第Xa因子阻害薬で、12ヵ月以上誘発性の危険因子(血栓症など)を伴わずに初回肺塞栓症に使用(有益性は証明されていない)。
10. 非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)とビタミンK拮抗薬、直接トロンビン阻害薬または第Xa因子阻害薬の併用(大腸出血のリスク)。
11. 心房細動の第一選択抗凝固薬としてのビタミンK拮抗薬は、in-situ、中等度から重度の僧帽弁狭窄症、eGFR<15mls/分/1.73m2(直接トロンビン阻害薬または第Xa因子阻害薬はビタミンK拮抗薬と同等の有効性と安全性を有する)が同時にみられない限り、心房細動の第一選択抗凝固薬として使用する。
12. 選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)とビタミンK拮抗薬、直接トロンビン阻害薬または大出血の既往のある第Xa因子阻害薬(SSRIの抗血小板作用による出血リスクの上昇)との併用。
Section C: Coagulation System
1. Long-term aspirin at doses greater than 100mg per day (increased risk of bleeding, no evidence for increased efficacy).
2. Antiplatelet agents, vitamin K antagonists, direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors with concurrent significant risk of major bleeding, i.e. uncontrolled severe hypertension, bleeding diathesis, recent non-trivial spontaneous bleeding (high risk of bleeding).
3. Aspirin plus clopidogrel as long-term secondary stroke prevention i.e., > 4 weeks, unless the patient has a coronary stent(s) inserted in the previous 12 months or concurrent acute coronary syndrome or has a high grade symptomatic carotid arterial stenosis (no evidence of added long-term benefit over clopidogrel monotherapy).
4. Antiplatelet agents in combination with vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors in patients with chronic atrial fibrillation, unless there is concurrent coronary artery stent(s) inserted or angiographically proven high grade (> 50%) coronary artery stenosis (no added benefit from antiplatelet agents).
5. Antiplatelet agents with vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors in patients with stable coronary, cerebrovascular or peripheral arterial disease (no evidence of added benefit from dual therapy).
6. Ticlopidine in any circumstances (clopidogrel and prasugrel have similar efficacy, stronger evidence and fewer side-effects).
7. Antiplatelet agents as alternatives to vitamin K antagonists, direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors for stroke prevention in patients with chronic atrial fibrillation (no evidence of efficacy).
8. Vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors for first deep venous thrombosis without continuing provoking risk factors (e.g., thrombophilia) for longer than 6 months, (no proven added benefit).
9. Vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors for first pulmonary embolus without continuing provoking risk factors (e.g., thrombophilia) for longer than 12 months (no proven added benefit).
10. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitors in combination (risk of major gastrointestinal bleeding).
11. Vitamin K antagonist as first-line anticoagulant for atrial fibrillation, unless there is concurrent metallic heart valve in-situ, moderate-to-severe mitral stenosis, or eGFR < 15 mls/min./1.73m2 (direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors are equally efficacious and safer than vitamin K antagonists).
12. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in combination with Vitamin K antagonist, direct thrombin inhibitor or factor Xa inhibitor with a previous history of major haemorrhage (increased risk of bleeding due to antiplatelet effects of SSRIs).
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13. 直接トロンビン阻害薬(例:ダビガトラン)、ジルチアゼムまたはベラパミル(出血リスクの増加)。
14. アピキサバン、ダビガトラン、エドキサバン、リバーロキサバン、P-糖タンパク質(P-gp)薬剤排出ポンプ阻害剤(例:アミオダロン、アジスロマイシン、カルベジロール、シクロスポリン、ドローンダロン、イトラコナゾール、ケトコナゾール(全身性)、マクロライド、キニーネ、ラノラジン、タモキシフェン、チカグレロル、ベラパミル(出血リスクの増加)。
15. 静脈血栓塞栓症の既往歴のある全身性エストロゲンまたはアンドロゲン(静脈血栓塞栓症の再発リスクの増加)。
セクションD:中枢神経系
1. 認知症、狭角緑内障、心伝導異常、前立腺機能障害、慢性便秘、最近の転倒、尿閉または起立性低血圧の既往(これらの状態を悪化させるリスク)を有する患者における三環系抗うつ薬(TCA)。
2. 大うつ病の第一選択薬として三環系抗うつ薬(TCA)の投与開始(SSRIやSNRIよりもTCAの方が副作用のリスクが高い)。
3. セロトニン/ノルアドレナリン再取り込み阻害薬(SNRI、ベンラファキシン、デュロキセチンなど)、重症高血圧、すなわち収縮期血圧>180mmHg+/拡張期血圧>105mmHg(高血圧を悪化させる可能性が高い)。
4. 中等度の抗ムスカリン/抗コリン作用を有する抗精神病薬(アセプロマジン、クロルプロマジン、クロザピン、フルペンチキソール、フルフェンジン、レボメプ
ロマジン、オランザピン、ピポチアジン、プロマジン、チオリダジン)で、前立腺肥大症または尿閉の既往(尿閉のリスクが高い)に伴う下部尿路症状の既往がある。
5. 認知症の行動・心理症状(BPSD)に対して処方された抗精神病薬は、薬物
療法を行わず、3ヵ月以上投与量を変えない(錐体外路系副作用や慢性認知
機能悪化のリスクが高まり、心血管系の重大な罹患率や死亡率が上昇する)。
6. 現在または最近の重大な低ナトリウム血症、すなわち血清Na+<130mmol/l(低ナトリウム血症を増悪または誘発するリスク)を有する選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)。
7. 現在または最近に重大な出血(SSRIの抗血小板作用による出血の増悪または再発のリスク)を伴う選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)。
8. ベンゾジアゼピン系薬剤を4週間以上服用している(より長い治療の適応はない;長期の鎮静、錯乱、バランス障害、転倒、交通事故のリスクがある;突然中止した場合、ベンゾジアゼピン系薬剤の離脱症候群を引き起こすリスクがあるため、4週間以上服用する場合は、すべてのベンゾジアゼピン系薬剤を徐々に中止すべきである)。
13. Direct thrombin inhibitor (e.g., dabigatran) and diltiazem or verapamil (increased risk of bleeding).
14. Apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban and P-glycoprotein (P-gp) drug efflux pump inhibitors e.g., amiodarone, azithromycin, carvedilol, cyclosporin, dronedarone, itraconazole, ketoconazole (systemic), macrolides, quinine, ranolazine, tamoxifen, ticagrelor, verapamil (increased risk of bleeding).
15. Systemic oestrogens or androgens with pervious history of venous thromboembolism (increased risk of recurrent venous thromboembolism).
16. Aspirin for primary prevention in cardiovascular disease (no evidence of benefit).
Section D: Central Nervous System
1. TriCyclic Antidepressants (TCAs) in patients with dementia, narrow angle glaucoma, cardiac conduction abnormalities, prostatism, chronic constipation, recent falls, prior history of urinary retention or orthostatic hypotension (risk of worsening these conditions).
2. Initiation of TriCyclic Antidepressants (TCAs) as first-line treatment for major depression (higher risk of adverse drug reactions with TCAs than with SSRIs or SNRIs).
3. Serotonin/noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI’s e.g., venlafaxine, duloxetine) and severe hypertension i.e., systolic blood pressure > 180 mmHg +/- diastolic blood pressure > 105 mmHg (likely to make hypertension worse).
4. Antipsychotics with moderate-marked antimuscarinic/anticholinergic effects (acepromazine, chlorpromazine, clozapine, flupenthixol, fluphenzine, levomepromazine, olanzapine, pipothiazine, promazine, thioridazine) with a history of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia or previous urinary retention (high risk of urinary retention).
5. Antipsychotics prescribed for behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD) an unchanged dose for > 3 months without medication review (increased risk of extrapyramidal side-effects and chronic worsening of cognition, increased risk of major cardiovascular morbidity and mortality).
6. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI’s) with current or recent significant hyponatraemia i.e., serum Na+ < 130 mmol/l (risk of exacerbating or precipitating hyponatraemia).
7. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRI’s) with current or recent significant bleeding (risk of exacerbation or recurrence of bleeding due to antiplatelet effects of SSRI’s).
8. Benzodiazepines for ≥ 4 weeks (no indication for longer treatment; risk of prolonged sedation, confusion, impaired balance, falls, road traffic accidents; all benzodiazepines should be withdrawn gradually if taken for more than 4 weeks as there is a risk of causing a benzodiazepine withdrawal syndrome if stopped abruptly).
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9. 認知症の興奮行動や精神病症状に対するベンゾジアゼピン系薬剤(有効性を示す証拠はない)。
10. 2週間以上の不眠症に対するベンゾジアゼピン系薬剤(依存症のリスクが高い、転倒、骨折、交通事故のリスクが高い)。
11. 2週間以上の不眠症に対するZ-drug(ゾルピデム、ゾピクロン、ザレプロン)(転倒、骨折のリスク増加)。
12. パーキンソニズムやレビー小体型認知症(重篤な錐体外路症状のリスク)を有する患者における抗精神病薬(すなわち、クロザピンやクエチアピン以外)。
14. せん妄や認知症(認知機能障害増悪のリスク)患者において、強力な抗コリン作用/抗ムスカリン作用**を有する薬剤。
- * 抗コリン作用/抗ムスカリン作用が強い薬剤としては、三環系抗うつ薬(アミトリプチリン、ドキセピン、インプラミン、ノルトリプチリンなど)、抗精神病薬(クロルプロマジン、クロザピン、チオリダジン)、第一世代抗ヒスタミン薬(ジフェンヒドラミン、クロルフェニラミンなど)、膀胱抗痙攣薬(トルテロジン、オキシブチニンなど)、ヒヨスチン、プロシクリジン、ベンザトロピン、チザニジンなどがよく処方される。
15. 行動・心理症状のある認知症患者(BPSD)において、BPSD症状が重篤で他の非薬物療法が無効(脳卒中、心筋梗塞のリスク上昇)でない限り、12週間以上抗精神病薬を使用する。
16. 睡眠障害が精神病または認知症のBPSD効果によるものでない限り、催眠剤としての抗精神病薬(製品特性の要約では推奨されない;錯乱、低血圧、錐体外路性副作用、転倒のリスク増加)。
17. 持続性徐脈(60拍/分未満)、心ブロック、原因不明の失神(心伝導不全、
失神、傷害のリスク)の既往があるアセチルコリンエステラーゼ阻害剤。
18. アセチルコリンエステラーゼ阻害薬で、β遮断薬、ジゴキシン、ジルチアゼム、ベラパミル(心伝導不全、失神、傷害のリスク)など徐脈を持続させる薬剤(60拍/分未満)と同時併用する。
19. 現在または過去に発作性障害(発作のリスク増加)が知られているメマンチン。
20. 認知症における強心薬(ジンコ・ビロバ、ピラセタム、プラミラセタム、フェニルピラセタム、アニラセタム、ホスファチジルセリン、モダフィニル、L-テアニン、オメガ3脂肪酸、ヤマビル、ロージオラ、クレアチンなど)(有効性は認められない)。
21. 精神病または認知症の非認知症状に対する第一選択薬としてのフェノチアジンは、より安全で有効な代替薬が存在するため(フェノチアジンは鎮静薬であり、高齢者ではプロクロルペラジンを除く有意な抗ムスカリン毒性を有する)、より安全で有効な代替薬が存在する。
9. Benzodiazepines for agitated behaviour or psychotic symptoms of dementia (no evidence of efficacy).
10. Benzodiazepines for insomnia for ≥ 2 weeks (high risk of dependency, increased risk of falls, fractures and road traffic accidents).
11. Z-drugs (zolpidem, zopiclone, zaleplon) for insomnia for ≥ 2 weeks (increased risk of falls, fractures).
12. Antipsychotics (i.e., other than clozapine or quetiapine) in those with parkinsonism or Dementia with Lewy Bodies (risk of severe extra-pyramidal symptoms).
13. Anticholinergic/antimuscarinic drugs (biperiden, orphenadrine, procyclidine, trihexyphenidyl) to treat extra-pyramidal side-effects of antipsychotic medications (risk of anticholinergic toxicity).
14. Drugs with potent anticholinergics/antimuscarinic effects** in patients with delirium or dementia (risk of exacerbation of cognitive impairment).
- * Commonly prescribed drugs with potent anticholinergic/ antimuscarinic effects include tricyclic antidepressants (e.g., amitriptyline, doxepin, impramine, nortriptyline), antipsychotics (chlorpromazine, clozapine, thioridazine), first generation antihistamines (e.g., diphenhydramine, chlorpheniramine), bladder anti-spasmodics (e.g., tolterodine, oxybutynin), hyoscine, procyclidine, benzatropine, tizanidine.
15. Antipsychotics in patients with behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD) for longer than 12 weeks unless BPSD symptoms are severe and other non-pharmacological treatments have failed (increased risk of stroke, myocardial infarction).
16. Antipsychotics as hypnotics, unless sleep disorder is due to psychosis or BPSD effects of dementia (not recommended in summary of product characteristics; increased risk of confusion, hypotension, extra-pyramidal side effects, falls).
17. Acetylcholinesterase inhibitors with a known history of persistent bradycardia (< 60 beats/min.), heart block or recurrent unexplained syncope (risk of cardiac conduction failure, syncope and injury).
18. Acetylcholinesterase inhibitors with concurrent treatment with drugs that induce persistent bradycardia (< 60 beats/min.) such as beta-blockers, digoxin, diltiazem, verapamil (risk of cardiac conduction failure, syncope and injury).
19. Memantine with known current or previous seizure disorder (increased risk of seizures).
20. Nootropics in dementia including Gingko Biloba, piracetam, pramiracetam, phenylpiracetam, aniracetam, phosphatidylserine, modafinil, L-theanine, omega-3 fatty acids, panax ginseng, rhodiola, creatine (no evidence of efficacy).
21. Phenothiazines as first-line treatment for psychosis or non-cognitive symptoms of dementia, since safer and more efficacious alternatives exist (phenothiazines are sedative, have significant anti-muscarinic toxicity in older people, except for prochlorperazine for
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25. 不眠症に対する第一世代の抗ヒスタミン薬(副作用のリスクが高く、Z-drugsは安全で短期使用に適している)。
セクションE:腎臓系。腎機能が低下した急性または慢性の腎臓病で、特定のレベルのeGFR以下の高齢者では、以下の一般的に処方される薬剤は不適切である可能性がある。
1. eGFR<30ml/分/1.73m2の場合、長期(すなわち90日以上)維持量≧125μg/日におけるジゴキシン(血漿中濃度が測定されない場合、ジゴキシン毒性のリスク)。
8. eGFR<45ml/分/1.73m2の場合(ニトロフラントイン中毒のリスク増加)。9. e GFR<30ml/分/1.73m2の場合、ビスフォスフォネート製剤(急性腎不全のリスク増加)。10. eGFR<30ml/分/1.73m2の場合(メトトレキサート毒性リスクの増加)。
セクションF:消化器系
1. パーキンソン病を伴うプロクロルペラジンまたはメトクロプラミド(パーキンソン症状を増悪させるリスク)。
2. 合併症のない消化性潰瘍疾患に対するプロトンポンプ阻害薬(PPI)を、8週間以上、全治療量で投与する(通常、減量または早期中止またはH2拮抗薬維持療法が適応となる)。
nausea/vomiting/vertigo, chlorpromazine for relief of persistent hiccoughs and levomepromazine as an anti-emetic in palliative care).
22. Levodopa or dopamine agonists for benign essential tremor (no evidence of efficacy)
23. Levodopa or dopamine agonists for treatment of extrapyramidal side-effects of antipsychotics or other forms of drug-induced Parkinsonism (inappropriate prescribing cascade to be avoided).
24. First-generation antihistamines as first-line treatment for allergy or pruritus (safer antihistamines with fewer side-effects now widely available).
25. First-generation antihistamines for insomnia (high risk of side-effects, Z-drugs safer and more appropriate for short-term use).
Section E: Renal System. The following commonly prescribed drugs are potentially inappropriate in older people with acute or chronic kidney disease with impaired renal function below particular levels of eGFR.
1. Digoxin at a long-term (i.e. more than 90 days) maintenance dose ≥ 125µg/day if eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (risk of digoxin toxicity if plasma levels not measured).
2. Direct thrombin inhibitors (e.g., dabigatran) if eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (risk of bleeding)
3. Factor Xa inhibitors (e.g., rivaroxaban, apixaban, edoxaban) if eGFR < 15 ml/min/1.73m2 (risk of bleeding)
4. NSAID’s if eGFR < 50 ml/min/1.73m2 (risk of deterioration in renal function).
5. Colchicine if eGFR < 10 ml/min/1.73m2 (risk of colchicine toxicity)
6. Metformin if eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (risk of lactic acidosis).
7. Mineralocorticoid receptor antagonists (e.g. spironolactone, eplerenone) if eGFR < 30 ml/min/1.73m2 (risk of dangerous hyperkalaemia).
8. Nitrofurantoin if eGFR < 45 ml/min/1.73m2 (increased risk of nitrofurantoin toxicity).
9. Bisphosphonates if eGFR<30 ml/min/1.73m2 (increased risk of acute renal failure).
10. Methotrexate if eGFR <30 ml/min/1.73m2 (increased risk of methotrexate toxicity).
Section F: Gastrointestinal System
1. Prochlorperazine or metoclopramide with Parkinsonism (risk of exacerbating Parkinsonian symptoms).
2. Proton pump inhibitor (PPI) for uncomplicated peptic ulcer disease at full therapeutic dosage for > 8 weeks (dose reduction or earlier discontinuation or H2 antagonist maintenance therapy usually indicated).
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3. 便秘を引き起こしやすい薬剤(例:全身性抗ムスカリン薬、経口鉄剤、オピオイド、ベラパミル、制酸アルミニウム)で、便秘を伴わない代替薬がある場合は慢性便秘(便秘増悪のリスク)。
4. 1日200mgを超える経口元素鉄投与量(例:フマル酸第一鉄>600mg/日、硫酸第一鉄>600 mg/日、グルコン酸第一鉄>1800mg/日;これらの用量以上の鉄吸収亢進は認められない)。
5. 消化性潰瘍疾患またはびらん性食道炎の既往のある副腎皮質ステロイド(プロトンポンプ阻害薬の併用がない限り再発のリスク)。
6. 胃前庭血管拡張症(GAVE, "watermelon gogst")の既往のある抗血小板薬または抗凝固薬(胃大出血のリスク)。
セクションG:呼吸器系
1. COPDに対する単剤療法としてのテオフィリン(安全性、より効果的な代替療法;治療指数が狭いため副作用のリスクがある)。
2. 中等症-重症COPDの維持療法において、吸入コルチコステロイドの代わりに全身性コルチコステロイドを使用する(全身性コルチコステロイドの長期副作用への不必要な曝露と効果的な吸入療法が利用可能である)。
3. 長時間作用型ムスカリン拮抗薬(チオトロピウム、アクリジニウム、ウメクリジニウム、グリコピロニウムなど)で、狭角緑内障(緑内障を増悪させる可能性がある)または膀胱流出閉塞(尿閉を引き起こす可能性がある)の既往がある。
4. 急性または慢性の呼吸不全、すなわちpO2<8.0kPa±pCO2>6.5kPa(呼吸不全増悪のリスク)を有するベンゾジアゼピン系薬剤。
セクションH:筋骨格系
1. COX-2 選択薬以外の非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)で、消化性潰瘍疾患または消化管出血の既往がある場合、PPI または H2 アンタゴニスト(消化性潰瘍再発のリスク)を併発していないこと。
2. 重症高血圧を伴うNSAIDs、すなわち収縮期血圧が170mmHg以上、
かつ/または拡張期血圧が100mmHg以上(高血圧増悪のリスク)である。
3. Drugs likely to cause constipation (e.g. systemic antimuscarinics, oral iron, opioids, verapamil, aluminium antacids) with chronic constipation where non-constipating alternatives are available (risk of exacerbation of constipation).
4. Oral elemental iron doses greater than 200 mg daily (e.g. ferrous fumarate> 600 mg/day, ferrous sulphate > 600 mg/day, ferrous gluconate> 1800 mg/day; no evidence of enhanced iron absorption above these doses).
5. Corticosteroids with a history of peptic ulcer disease or erosive oesophagitis (risk of relapse unless proton pump inhibitor is co-prescribed).
6. Antiplatelet or anticoagulant drugs with a history of Gastric Antral Vascular Ectasia (GAVE, “watermelon stomach”) (risk of major gastrointestinal bleeding).
7. Antipsychotics with dysphagia (increased risk of aspiration pneumonia).
8.Megestrol acetate to increase appetite (increased risk of thrombosis and death with
unproven efficacy)
Section G: Respiratory System
1. Theophylline as monotherapy for COPD (safer, more effective alternative; risk of adverse effects due to narrow therapeutic index).
2. Systemic corticosteroids instead of inhaled corticosteroids for maintenance therapy in moderate-severe COPD (unnecessary exposure to long-term side-effects of systemic corticosteroids and effective inhaled therapies are available).
3. Long-acting muscarinic antagonists (e.g., tiotropium, aclidinium, umeclidinium, glycopyrronium) with a history of narrow angle glaucoma (may exacerbate glaucoma) or bladder outflow obstruction (may cause urinary retention).
4. Benzodiazepines with acute or chronic respiratory failure i.e. pO2 < 8.0 kPa ± pCO2 > 6.5 kPa (risk of exacerbation of respiratory failure).
Section H: Musculoskeletal System
1. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) other than COX-2 selective agents with history of peptic ulcer disease or gastrointestinal bleeding, unless with concurrent PPI or H2 antagonist (risk of peptic ulcer relapse).
2. NSAID’s with severe hypertension i.e., systolic blood pressure consistently above 170 mmHg and/or diastolic blood pressure consistently above 100 mmHg (risk of exacerbation of hypertension).
7
3. パラセタモールが試用されていない変形性関節症の疼痛の症状緩和のためにNSAIDを長期使用(3ヶ月以上)する(単純鎮痛剤が望ましい、通常は疼痛緩和と安全性に同程度の効果がある)。
4. 関節リウマチの単剤療法としての長期副腎皮質ステロイド(3ヶ月以上)(全身性副腎皮質ステロイドの副作用のリスク)。
5. 変形性関節症に対する副腎皮質ステロイド(単関節痛に対する定期的な関節内注射以外)(全身性副腎皮質ステロイドの副作用のリスク)。
6. キサンチンオキシダーゼ阻害薬(アロプリノール、フェブキソスタットなど)の禁忌がない痛風の慢性治療薬として、NSAIDまたはコルヒチンの長期投与(3ヶ月以上)(キサンチンオキシダーゼ阻害薬は痛風の第一選択予防薬である)。
7. 関節炎/あらゆる種類のリウマチ(消化性潰瘍疾患のリスク増加)の治療において、副腎皮質ステロイドを併用するNSAID。
8. 現在または最近、上部消化管疾患(嚥下障害、食道炎、胃炎、十二指腸炎、消化性潰瘍疾患)、上部消化管出血(再発/食道炎の増悪、食道潰瘍、食道狭窄のリスク)の既往がある患者におけるビスフォスフォネートの経口投与。
9. 変形性関節症に対する長期オピオイド(有効性の証拠がない、重篤な副作用のリスクが高い)。
セクション I:泌尿生殖器系
2. 狭隅角緑内障(緑内障の急性増悪のリスク)を伴う全身性抗ムスカリン薬(オキシブチニン、トルテロジン、トロスピウムなど)。
3. 前立腺肥大症(BPH)が良性で、排尿後残量が多い、すなわち200mlを超える下部尿路症状に対する全身性抗ムスカリン薬(オキシブチニン、トルテロジン、トロスピウムなど)(高齢男性における有効性が不明で、尿閉のリスクが高まる)。
4. 便秘を伴う全身性抗ムスカリン薬(オキシブチニン、トルテロジン、トロスピウムなど)(便秘増悪のリスク)。
5. 症候性の起立性低血圧または失神の既往(失神再発のリスク)を伴うシロドシン以外のα-1受容体拮抗薬(例:アルフゾシン、ドキサゾシン、インドラミン、タムスロシン、テラゾシン)。
6. ミラベグロンが不安定または重症の高血圧(高血圧増悪のリスク)である。
3. Long-term use of NSAID (>3 months) for symptom relief of osteoarthritis pain where paracetamol has not been tried (simple analgesics preferable and usually as effective for pain relief and safer).
4. Long-term corticosteroids (>3 months) as monotherapy for rheumatoid arthritis (risk of systemic corticosteroid side-effects).
5. Corticosteroids (other than periodic intra-articular injections for mono-articular pain) for osteoarthritis (risk of systemic corticosteroid side-effects).
6. Long-term NSAID or colchicine (>3 months) for chronic treatment of gout where there is no contraindication to a xanthine-oxidase inhibitor (e.g., allopurinol, febuxostat) (xanthine-oxidase inhibitors are first choice prophylactic drugs in gout).
7. NSAID with concurrent corticosteroids for treatment of arthritis/rheumatism of any kind (increased risk of peptic ulcer disease).
8. Oral bisphosphonates in patients with a current or recent history of upper gastrointestinal disease i.e. dysphagia, oesophagitis, gastritis, duodenitis, or peptic ulcer disease, or upper gastrointestinal bleeding (risk of relapse/exacerbation of oesophagitis, oesophageal ulcer, oesophageal stricture).
9. Long-term opioids for osteoarthritis (lack of evidence of efficacy, increased risk of serious side-effects).
Section I: Urogenital System
1. Systemic antimuscarinic drugs (e.g., oxybutynin, tolterodine, trospium) with dementia or chronic cognitive impairment (risk of increased confusion, agitation).
2. Systemic antimuscarinic drugs (e.g., oxybutynin, tolterodine, trospium) with narrow-angle glaucoma (risk of acute exacerbation of glaucoma).
3. Systemic antimuscarinic (e.g., oxybutynin, tolterodine, trospium) drugs for lower urinary tract symptoms with benign prostatic hyperplasia (BPH) and high post-void residual volume i.e. > 200 ml (uncertain efficacy and increased risk of urinary retention in older men). 4. Systemic antimuscarinic drugs (e.g., oxybutynin, tolterodine, trospium) with constipation (risk of exacerbation of constipation).
5. Alpha-1 receptor antagonists other than silodosin (e.g., alfuzosin, doxazosin, indoramin, tamsulosin, terazosin) with symptomatic orthostatic hypotension or history of syncope (risk of precipitating recurrent syncope).
6. Mirabegron in labile or severe hypertension (risk of exacerbation of hypertension). 7. Duloxetine with urinary urgency or urge incontinence (duloxetine is indicated in stress incontinence but not in urinary urgency or urge incontinence).
8. Antibiotic use in asymptomatic bacteriuria (no indication for treatment).
8
セクションJ 内分泌系
1. 半減期が長いスルホニル尿素(例:グリベンクラミド、クロルプロパミド、グリメピリド)、2型糖尿病(低血糖が長引くリスク)。
2. 心不全(心不全増悪のリスク)を伴うチアゾリデンジオン(例:ロシグリタゾン、ピオグリタゾン)。
3. 低血糖エピソードが頻発する糖尿病における非選択的β遮断薬(低血糖症状を抑制するリスク)。
4. 症候性低血圧(低血圧増悪のリスク)を伴うナトリウムグルコース共輸送体(SGLT2)阻害薬(例:カナグリフロジン、ダパグリフロジン、エンパグリフロジン、エルツグリフロジン)。
1. 転倒を繰り返す患者におけるベンゾジアゼピン系薬剤(感覚低下、バランス障害を引き起こす可能性がある)。
3. 持続的な姿勢低血圧を伴う転倒再発患者、すなわち収縮期血圧低下≧20mmHgおよび/または拡張期血圧低下≧10mmHg(失神、転倒のリスク)を有する血管拡張薬。
5. 転倒を繰り返す患者における抗てんかん薬(感覚障害、小脳機能障害など)。
Section J. Endocrine System
1. Sulphonylureas with a long half-life (e.g., glibenclamide, chlorpropamide, glimepiride) with type 2 diabetes mellitus (risk of prolonged hypoglycaemia).
2. Thiazolidenediones (e.g., rosiglitazone, pioglitazone) with heart failure (risk of exacerbation of heart failure).
3. Non-selective beta-blockers in diabetes mellitus with frequent hypoglycaemic episodes (risk of suppressing hypoglycaemic symptoms).
4. Sodium glucose co-transporter (SGLT2) inhibitors (e.g., canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin) with symptomatic hypotension (risk of exacerbation of hypotension).
5. Systemic oestrogens with a history of breast cancer (increased risk of recurrence).
6. Systemic oestrogens with a history of venous thromboembolism (increased risk of recurrence).
7. Menopausal hormone therapy (oestrogen plus progestin) with a history of stenotic coronary, cerebral or peripheral arterial disease (increased risk of acute arterial thrombosis).
8. Systemic oestrogens without progestogens in patients with intact uterus (risk of endometrial cancer).
9. Levothyroxine in subclinical hypothyroidism i.e., normal free T4, elevated TSH but < 10 mU/L (no evidence of benefit, risk of iatrogenic thyrotoxicosis).
10. Vasopressin analogues (e.g., desmopressin, vasopressin) for urinary incontinence or urinary frequency (risk of symptomatic hyponatraemia).
Section K: Drug classes that predictably increase falls risk in susceptible older people.
1. Benzodiazepines in patients with recurrent falls (may cause reduced sensorium, impair balance).
2. Antipsychotic drugs in patients with recurrent falls (may cause Parkinsonism).
3. Vasodilator drugs in patients with recurrent falls with persistent postural hypotension i.e., systolic BP drop ≥ 20 mmHg and/or diastolic BP drop ≥ 10 mmHg (risk of syncope, falls).
4. Hypnotic Z-drugs i.e., zopiclone, zolpidem, zaleplon in patients with recurrent falls (may cause protracted daytime sedation, ataxia).
5. Anti-epileptic drugs in patients with recurrent falls (may impair sensorium, may adversely affect cerebellar function).
6. First generation antihistamines in patients with recurrent falls (may impair sensorium).
9
7. 転倒を繰り返す患者におけるオピオイド(感覚を損なう可能性がある
)。8. 転倒を繰り返す患者における抗うつ薬(感覚を損なう可能性があ
る)。9. 転倒を繰り返す患者における降圧剤としてのα遮断薬(起立性
低血圧を引き起こす可能性がある)。
10. 転倒を繰り返す患者において、シロドシン以外の前立腺膀胱流出症状に対するα遮断薬(起立性低血圧を引き起こす可能性がある)。
11. 中枢性抗高血圧薬(感覚を障害し、起立性低血圧を引き起こす可能性がある)。
12. 過活動膀胱や切迫性尿失禁の治療薬として抗ムスカリン薬(感覚を損なう可能性がある)。
セクションL:鎮痛薬
1. 軽度の疼痛に対する第一選択療法として、経口または経皮の強力なオピオイド(モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、ブプレノルフィン、ジアモルフィン、メタドン、トラマドール、ペチジン、ペンタゾシン)の使用(WHO鎮痛薬ラダーは観察されず、パラセタモールまたはNSAIDは第一選択療法として処方されない)。
2. 2. 下剤を併用しない通常の(PRNとは異なる)オピオイドを毎日使用する(重度の便秘のリスク)。
3. 中等度または重度の疼痛(激痛が持続するリスク)を打破するために、短時間作用型オピオイドを用いない長時間作用型オピオイド。
5. 非神経障害性疼痛に対するガバペンチノイド(例:ガバペンチン、プレガバリン)(有効性の証拠がない)。
6. 栄養状態が悪い患者、すなわちBMI<18または慢性肝疾患(肝毒性のリスク)の患者において、パラセタモールを3g/24時間以上投与する。
セクションM:抗ムスカリン薬/抗コリン薬の負担
1. 抗ムスカリン/抗コリン作用を有する2種類以上の薬剤(例:膀胱抗痙攣薬、腸管抗痙攣薬、三環系抗うつ薬、第一世代抗ヒスタミン薬、抗精神病薬)の併用(抗ムスカリン/抗コリン作用の毒性増加のリスク)。
7. Opioids in patients with recurrent falls (may impair sensorium).
8. Antidepressants in patients with recurrent falls (may impair sensorium).
9. Alpha blockers as antihypertensives in patients with recurrent falls (may cause orthostatic hypotension).
10. Alpha blockers for prostatic bladder outflow symptoms, other than silodosin in patients with recurrent falls (may cause orthostatic hypotension).
11. Centrally acting antihypertensives (may impair sensorium and may cause orthostatic hypotension).
12. Antimuscarinics for treatment of overactive bladder or urge incontinence (may impair sensorium).
Section L: Analgesic Drugs
1. Use of oral or transdermal strong opioids (morphine, oxycodone, fentanyl, buprenorphine, diamorphine, methadone, tramadol, pethidine, pentazocine) as first line therapy for mild pain (WHO analgesic ladder not observed; paracetamol or NSAID not prescribed as first-line therapy).
2. Use of daily regular (as distinct from PRN) opioids without concomitant laxative (risk of severe constipation).
3. Long-acting opioids without short-acting opioids for break-through moderate or severe pain (risk of persistence of severe pain).
4. Topical lidocaine (lignocaine) patch for treatment of chronic osteoarthritis pain (lack of evidence of efficacy).
5. Gabapentinoids (e.g., gabapentin, pregabalin) for non-neuropathic pain (lack of evidence of efficacy).
6. Paracetamol at doses ≥ 3 g/24 hours in patients with poor nutritional status i.e., BMI < 18 or chronic liver disease (risk of hepatotoxicity).
Section M: Antimuscarinic/Anticholinergic Drug Burden
1. Concomitant use of two or more drugs with antimuscarinic/anticholinergic properties (e.g., bladder antispasmodics, intestinal antispasmodics, tricyclic antidepressants, first generation antihistamines, antipsychotics) (risk of increased antimuscarinic/anticholinergic toxicity).
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右治療に注意を喚起するスクリーニングツール(START)、バージョン3。
高齢患者の臨床状態が終末期であり、したがって薬物療法をより緩和的に行う必要がある場合を除き、有効な臨床的理由がないため、省略する場合は以下の薬物療法を考慮すべきである。処方者は、高齢の患者にこれらの薬物療法を推奨する前に、これらの薬物療法に対するすべての具体的な禁忌を観察することが前提である。
セクションA:適応薬
1. 特定の臨床状況において、薬剤が明確に適応され、適切であると考えられる場合、および明確な禁忌がない場合、その薬剤は用量と期間に関する処方ガイドラインに従って開始されるべきである。
セクションB:心臓血管系
1. 収縮期血圧が140mmHg以上、拡張期血圧が90mmHg以上の降圧療法。ただし、中等度または重度の身体的虚弱が確立しており、治療の閾値が収縮期血圧150mmHg、拡張期血圧90mmHgの場合は除く。
6. 駆出率が低下した安定心不全に対する心臓選択的β遮断薬(ビソプロロール、ネビボロール、メトプロロール、カルベジロール)。
7. 重度の腎機能障害を伴わない心不全、すなわちeGFR>30ml/min/m2におけるミネラルコルチコイド受容体拮抗薬(スピロノラクトン、エプレレノン).
8. 糖尿病の有無にかかわらず、駆出率低下を伴う症候性心不全におけるSGLT-2阻害薬(カナグリフロジン、ダパグリフロジン、エンパグリフロジン、エルツグリフロジン)。
9. ACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬(ACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬に代わるサクビトリル/バルサルタン)の至適投与量にもかかわらず、駆出率が低下し心不全症状が持続する心不全患者におけるサクビトリル/バルサルタン。
Screening Tool to Alert to Right Treatment (START), version 3.
Unless an elderly patient’s clinical status is end-of-life and therefore requiring a more palliative focus of pharmacotherapy, the following drug therapies should be considered where omitted for no valid clinical reason(s). It is assumed that the prescriber observes all the specific contraindications to these drug therapies prior to recommending them to older patients.
Section A: Indicated drugs.
1. Where a drug is clearly indicated and considered appropriate in the particular clinical context and there is no clear contraindication, that drug should be initiated as per formulary guidelines for dose and duration.
Section B: Cardiovascular System
1. Antihypertensive therapy where systolic blood pressure > 140 mmHg and /or diastolic blood pressure > 90 mmHg, unless established moderate or severe physical frailty in whom the threshold for therapy is 150 mmHg systolic pressure and/or 90 mmHg diastolic pressure. 2. Statin therapy with a documented history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease, unless the patient’s status is end-of-life or established moderate or severe frailty. 3. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor with coronary artery disease.
4. Beta-blocker with symptomatic coronary artery disease.
5. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor for heart failure with reduced ejection fraction.
6. Cardio-selective beta-blocker (bisoprolol, nebivolol, metoprolol or carvedilol) for stable heart failure with reduced ejection fraction.
7. Mineralocorticoid receptor antagonist (spironolactone, eplerenone) in heart failure without severe renal function impairment i.e., eGFR > 30 ml/min/m2.
8. SGLT-2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin) in symptomatic heart failure with or without reduced ejection fraction regardless of diabetes being present or not.
9. Sacubitril/valsartan in heart failure with reduced ejection fraction causing persistent heart failure symptoms despite optimal dose of ACE inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker (Sacubitril/valsartan to replace ACE inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker).
10. Beta-blocker for chronic atrial fibrillation with uncontrolled heart rate.
11. Intravenous iron for symptomatic heart failure with reduced ejection fraction and iron deficiency.
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セクションC:凝固システム
1. 慢性または発作性心房細動がある場合、ビタミンK拮抗薬または直接トロンビン阻害薬または第Xa因子阻害薬。
2. 抗血小板療法(アスピリンまたはクロピドグレル、プラスグレルまたはチカグレロル)で、冠動脈、脳、末梢血管疾患の既往歴がある。
セクションD:中枢神経系
3. 軽度・中等度アルツハイマー型認知症に対するアセチルコリンエステラーゼ阻害薬(ドネペジル、リバスチグミン、ガランタミン)。
4. レビー小体型認知症またはパーキンソン病認知症に対するリバスチグミン。
5. 独立した機能とQOLに影響を及ぼす持続的な重度の不安に対する選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRIが禁忌の場合はSNRIまたはプレガバリン)。
6. 鉄欠乏症や重篤な慢性腎臓病(eGFR<30ml/min/m2)が除外された場合、レストレスレッグス症候群に対するドパミン作動薬(ロピニロールまたはプラミペキソールまたはロチゴチン)。
7. 機能障害を伴う本態性振戦とその結果としての障害に対するプロプラノロール。
セクションE:腎臓システム
1. 低カルシウム血症(補正血清カルシウム<2.10mmol/l)および関連する二次性副甲状腺機能亢進症を伴う重症慢性腎臓病(すなわち、eGFR<30ml/min/m2)における1αヒドロキシコレカルシフェロールまたはカルシトリオールの補給。
2. 腎食を遵守しているにもかかわらず、血清リン酸濃度が1.76mmol/l(5.5mg/dl )を超え続けた場合、重症慢性腎臓病(eGFR<30ml/min/m2)におけるリン酸結合剤。
3. 重篤な慢性腎臓病(eGFR<30ml/min/m2)で、ヘマチン濃度10.0～12.0g/dlになるように、血族または鉄欠乏に起因しない症候性貧血を有する場合のエリスホポエチンアナログ。
Section C: Coagulation System
1. Vitamin K antagonists or direct thrombin inhibitors or factor Xa inhibitors in the presence of chronic or paroxysmal atrial fibrillation.
2. Antiplatelet therapy (aspirin or clopidogrel or prasugrel or ticagrelor) with a documented history of coronary, cerebral or peripheral vascular disease.
Section D: Central Nervous System
1. L-DOPA or a dopamine agonist in idiopathic Parkinson’s disease with functional impairment and resultant disability.
2. Non-TCA antidepressant for major depression.
3. Acetylcholinesterase inhibitor (donepezil, rivastigmine, galantamine) for mild-moderate Alzheimer’s dementia.
4. Rivastigmine for Dementia with Lewy Bodies or Parkinson’s disease dementia.
5. Selective serotonin reuptake inhibitor (or SNRI or pregabalin if SSRI contraindicated) for persistent severe anxiety that affects independent functioning and quality of life.
6. Dopamine agonist (ropinirole or pramipexole or rotigotine) for Restless Legs Syndrome, once iron deficiency and severe chronic kidney disease (i.e., eGFR < 30 ml/min/m2) have been excluded.
7. Propranolol for essential tremor with functional impairment and resultant disability.
Section E: Renal System
1. One-alpha hydroxycholecalciferol or calcitriol supplementation in severe chronic kidney (i.e., eGFR < 30 ml/min/m2) disease with hypocalcaemia (corrected serum calcium < 2.10 mmol/l) and associated secondary hyperparathyroidism.
2. Phosphate binder in severe chronic kidney disease (i.e., eGFR < 30 ml/min/m2) if serum phosphate concentration persistently >1.76 mmol/l (5.5 mg/dl) despite adherence to renal diet.
3. Erythopoietin analogue in severe chronic kidney disease (i.e., eGFR < 30 ml/min/m2) with symptomatic anaemia not attributable to haematinic or iron deficiency to achieve a haemoglobin concentration of 10.0 to 12.0 g/dl.
4. Angiotensin receptor blocker (ARB) or Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) in chronic kidney disease with proteinuria i.e., urine albumin excretion >300 mg/24 hours.
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セクションF:消化器系
セクションG:呼吸器系
1. 長時間作用型ムスカリン拮抗薬(LAMA、チオトロピウム、アクリジニウム、ウメクリジニウム、グリコピロニウムなど)または長時間作用型β2作動薬(LABA、バンブテロール、ホルモテロール、インダカテロール、オロダテロール、サルメテロールなど)は、GOLD 1または2の重症度や慢性喘息の症候性COPDに使用される。
2. 中等症喘息またはCOPDがGOLD3または4重症の場合、FEV1が予測値の50%未満で、経口コルチコステロイドによる治療を必要とする増悪を繰り返した場合、毎日吸入コルチコステロイド(例:ベクロメタゾン、ブデソニド、シクレソニド、フルチカゾン、モメタゾン)を定期的に使用する。
3. 慢性低酸素血症(pO2<8.0kPaまたは60mmHgまたはSaO2<89%)が証明された在宅持続酸素。
セクションH:筋骨格系
1. 慢性、活動性、障害のある関節リウマチを有する疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD)。
4. 骨粗鬆症(骨密度Tスコアが1カ所または複数カ所で-2.5未満)および/または脆弱性骨折の既往歴がある患者における骨吸収抑制療法
Section F: Gastrointestinal System
1. Proton Pump Inhibitor with severe gastro-oesophageal reflux disease or peptic oesophageal stricture requiring dilatation.
2. Proton pump inhibitor with initiation of low-dose aspirin and previous history of peptic ulcer or reflux oesophagitis.
3. Proton pump inhibitor with short-term (< 2 weeks) or longer-term (> 2 weeks) NSAID. 4. Fibre supplements (e.g., bran, ispaghula, methylcellulose, sterculia) for diverticulosis with a history of constipation.
5. Osmotic laxative (e.g., lactulose, macrogol, sorbitol) for chronic persistent idiopathic or secondary benign constipation.
6. Probiotics used with antibiotics in patients who are not immunocompromised or severely debilitated for the prevention of Clostridioides difficile-associated diarrhoea.
7. Helicobacter pylori eradication therapy in HP-associated active peptic ulcer disease.
Section G: Respiratory System
1. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA e.g., tiotropium, aclidinium, umeclidinium, glycopyrronium) or long-acting beta 2 agonist (LABA e.g., bambuterol, formoterol, indacaterol, olodaterol, salmeterol) for symptomatic COPD of GOLD 1 or 2 severity and chronic asthma.
2. Regular i.e. daily inhaled corticosteroid (e.g., beclomethasone, budesonide, ciclesonide, fluticasone, mometasone) for moderate-severe asthma or COPD of GOLD 3 or 4 severity, where FEV1 <50% of predicted value and repeated exacerbations requiring treatment with oral corticosteroids.
3. Home continuous oxygen with documented chronic hypoxaemia (i.e., pO2 < 8.0 kPa or 60 mmHg or SaO2 < 89%).
Section H: Musculoskeletal System
1. Disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) with chronic, active and disabling rheumatoid arthritis.
2. Bisphosphonates and vitamin D and calcium in patients taking long-term systemic corticosteroid therapy for prevention of steroid-induced osteoporosis.
3. Vitamin D in patients with known osteoporosis and/or previous fragility fracture(s) and/or Bone Mineral Density T-scores below -2.5 in one or multiple sites.
4. Bone anti-resorptive or anabolic therapy (e.g., bisphosphonate, teriparatide, denosumab) in patients with documented osteoporosis (Bone Mineral Density T-scores below -2.5 in one
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または同化療法(ビスフォスフォネート、テリパラチド、デノスマブなど)-1年余命の不良などの薬理学的または臨床的禁忌が存在しない場合。
5. 25-ヒドロキシコレカルシフェロール欠乏症(<20マイクログラム/L、<50nmol/L)が確認され、家系に縛られている、転倒を経験している、または骨減少症(骨密度Tスコアは-1.0未満だが、1カ所または複数カ所で-2.5以上)を有する高齢者におけるビタミンDサプリメント。
6. 少なくとも2回のデノスマブ投与中止後の抗骨吸収治療(デノスマブ投与中
止後、骨代謝マーカーのリバウンド増加、BMDの低下、椎体骨折のリスク増加)。
7. 骨粗鬆症に対するテリパラチド/アバロパラチド治療中止後の抗骨吸収療法。
セクション I:泌尿生殖器系
1. 前立腺摘除術が必要でない、あるいは適切でない、あるいは安全でないと思われる良性前立腺過形成に関連する下部尿路症状に対する選択的α-1受容体拮抗薬(例:タムスロシン、シロドシン)。
2. 前立腺摘除術が必要でない、あるいは適切でない、あるいは安全でないと思われる良性前立腺過形成に関連する下部尿路症状に対する5α還元酵素阻害薬(例:フィナステリド、デュタステリド)。
5. ホスホジエステラーゼ5型阻害剤(例:アバナフィル、シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィル)。
セクションJ:内分泌系
1. 糖尿病において、重篤なCKD(eGFR<30ml/分/m2)が認められない限り、ジップスティック蛋白尿または微量アルブミン尿(>30mg/24時間)が認められる場合、ACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬(ACE阻害薬に不耐容の場合)。
or multiple sites) and/or previous history of fragility fracture(s) – where no pharmacological or clinical status contraindication exists such as poor one-year life expectancy.
5. Vitamin D supplement in older people with confirmed 25-hydroxycolecalciferol deficiency (< 20 micrograms/L, < 50 nmol/L) who are housebound or experiencing falls or with osteopenia (Bone Mineral Density T-score is less than -1.0 but above -2.5 in one or multiple sites).
6. Anti-resorptive treatment after discontinuation of at least two doses of denosumab (rebound increased bone turnover markers, BMD loss, and increased risk of vertebral fracture following denosumab discontinuation).
7. Anti-resorptive treatment after discontinuation of teriparatide/abaloparatide treatment for osteoporosis.
8. Xanthine-oxidase inhibitors (e.g. allopurinol, febuxostat) with a history of recurrent episodes of gout.
9. Folic acid supplement in patients taking methotrexate.
Section I: Urogenital System
1. Selective alpha-1 receptor blocker (e.g., tamsulosin, silodosin) for lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia where prostatectomy is not considered necessary or appropriate or safe.
2. 5-alpha reductase inhibitor (e.g., finasteride, dutasteride) for lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia where prostatectomy is not considered necessary or appropriate or safe.
3. Topical vaginal oestrogen or vaginal oestrogen pessary for symptomatic atrophic vaginitis.
4. Topical vaginal oestrogen or vaginal oestrogen pessary in women for recurrent urinary tract infections.
5. Phosphodiesterase type-5 inhibitors (e.g., avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil) for persistent erectile dysfunction that causes distress.
Section J: Endocrine System
1. ACE inhibitor or Angiotensin Receptor Blocker (if intolerant of ACE inhibitor) in diabetes with evidence of renal disease i.e., dipstick proteinuria or microalbuminuria (>30 mg/24 hours) unless evidence of severe CKD (eGFR < 30 ml/min/m2).
Section K: Analgesics
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1. パラセタモール、NSAIDs、低力価のオピオイドが痛みの重症度に適切でないか、効果がない中等度から重度の非関節炎性疼痛における高力価のオピオイド。
1. 季節性インフルエンザワクチン
1. High-potency opioids in moderate-severe non-arthritis pain, where paracetamol, NSAIDs or low-potency opioids are not appropriate to the pain severity or have been ineffective. 2. Laxatives in patients receiving opioids regularly i.e., other than PRN use.
3. Topical 5% lidocaine (lignocaine) patch for localized neuropathic pain, e.g. post-herpetic neuralgia.
Section L: Vaccines
1. Seasonal influenza vaccine annually.
2. Pneumococcal vaccine at least once according to national guidelines. 3. Varicella-zoster vaccine according to national guidelines.
4. SARS-CoV2 vaccine according to national guidelines.
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