薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 共有すべき事例 2023年 No. 11
事例１）〔疑義照会・処方医への情報提供〕散剤の用量
患者：10歳代
フスタゾール散10% 1日3g 1日3回毎食後
成人量の表記を、成分量で記載されていると勘違いした
！製剤量と成分量の違いを確認すること
| 製剤量 | 成分量 | |
|---|---|---|
| 成人 | 300mg〜600mg（0.3g〜0.6g） | 30mg〜60mg |
| 小児 ２歳未満 | 75mg（0.075g） | 7.5mg |
| 小児 ２歳以上４歳未満 | 75〜150mg（0.075g〜0.15g） | 7.5mg〜15.0mg |
| 小児 ４歳以上７歳未満 | 150mg〜1300mg（0.15g〜0.30g） | 15.0mg〜30.0mg |
事例２）〔疑義照会・処方医への情報提供〕併用禁忌の誤認
A 医院）
オルメサルタンOD錠20mg「DSEP」
B 医院）
フルコナゾールカプセル100mg「サワイ」
カンデサルタン錠4mg「あすか」
処方箋のコメント欄「フルコナゾール とオルメサルタンが併用禁忌であるため、オルメサルタンを中止し、カンデサルタンを服用するよう患者に 説明してください。」
レザルタス配合錠（オルメサルタン メドキソミルとアゼルニジピンの合剤）とフルコナゾールカプセル100mgが併用禁忌
→（誤）オルメサルタンとフルコナゾールが併用禁忌
→（正）アゼルニジピンとフルコナゾールが併用禁忌
これを見て、オルメサルタンとの相互作用だと誤認した
オルメサルタン メドキソミル・アゼルニジピン配合剤 https://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/GeneralList/2149115
事例３）〔疑義照会・処方医への情報提供〕DPP-4阻害剤による副作用(受診勧奨)
好酸球が33.2%
→背中の痒みが強いと訴えていることが分かった
（内科）トラゼンタ錠5mgによる類天疱瘡の可能性を疑い、皮膚科受診を勧めた
関連事項）