Right Route(正しい用法)
- 何が起こっているか?
薬を包装ごと飲み込んだ
・・穿孔・縦隔炎を起こし、致死的な転機をとる可能性もあるため、十分に注意が必要
- 対策:
- 薬の包装の工夫
- 1錠ずつ切り離さない
注意喚起(PTPの裏面等)

参考資料)
- 公益財団法人 日本看護協会:「PTPシートの誤飲防止対策について」(2013年2月20日)
- 厚生労働省:PTP包装シート誤飲防止対策について(平成22年9月15日)https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000000rwgy.html
- 独立行政法人国民生活センター:「注意!高齢者に目立つ薬の包装シートの誤飲事故」https://www.kokusen.go.jp/hello/pdf/g_gyoumu10.pdf

参考資料)

注射剤のミスは、健康被害と直結するため、特に注意が必要
|投与経路
- 何が起こっているか?
中心静脈から投与すべき高カロリー製剤を、末梢静脈から点滴した
- なぜいけないのか?
中心静脈:速やかに希釈されるため、末梢静脈への投与と比較して高濃度の薬液でも投与可能
末梢静脈から点滴すると、静脈炎の原因となる


カリウム製剤は、緊急時に使う(低カリウム血症)、過量投与で致死的な不整脈につながることから、医療事故も起こりやすく注意が必要な薬剤の一つ。
|与薬方法
- カリウム製剤は、
- 必ず、希釈する
- 必ず、ゆっくり投与する(ワンショットしない)
参考資料)
- 公益財団法人 日本看護協会:「カリウム製剤投与間違い撲滅に向けた取り組み」 https://www.nurse.or.jp/nursing/anzen/measures.html
インスリン製剤は量が「単位」であること、プレフィルド製剤・バイアル製剤・カートリッジ製剤など複数あることなどの理由から、医療事故も起こりやすく注意が必要な薬剤の一つ。
参考資料)
- 公益財団法人 日本看護協会:「インスリンに関連した事故の未然防止に向けた取組み」 https://www.nurse.or.jp/nursing/anzen/measures.html
