CKD 患者のシックデイ
CKD 患者のシックデイ
CKD 患者に対するシック・デイの定義やシック・デイルールは確立されていない エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2023
リスク及びそれに対する対処を理解しておき、個別に対応することが重要である
原則：
CKD 患者は、著しい体調不良時には、速やかに医療機関を受診し、薬物の減量や一時的休薬を含めた適切な治療を受ける必要がある
なぜシック・デイに注意すべきか
- 腎機能が悪化する可能性があるから
体調不良なシック・デイには、薬剤性を含む AKI リスクが高くなる
特に、高齢者や CKD 患者では、AKI のリスクが高い
- 薬剤の副作用が出やすくなるから
脱水状態では、血圧が低下し、腎血漿流量が低下するなどして腎機能が低下して、腎排泄型薬剤の血中濃度が上昇する
☑️ビグアナイド薬
☑️活性型ビタミンD など
注意すべき薬剤
AKI リスクが高い薬
RAS 阻害薬
利尿薬
NSAIDs
腎臓排泄型の薬剤
メトホルミン
リチウム
ジゴキシン
日本腎臓病薬物療法学会の資料を参照！
具体的な対応
「シック・デイ時のリスク」と「休薬のリスク」を考慮して判断する
NSAIDs
［シック・デイ時のリスク］
NSAIDs は腎障害性薬剤．
特に脱水状態では AKI リスクが高く、利尿薬や RA 系阻害薬との相互作用（トリプルワーミー）による AKI リスクが懸念される．
［休薬のリスク］
休薬時には、代替薬がある →アセトアミノフェン
NSAIDs：シック・デイ時には、「休薬」する
トリプルワーミー
2013年に Lapi F が、利尿薬・RAS 阻害薬（ARB、ACE 阻害薬）と NSAIDs の併用により AKI の発症率が増加することを報告した（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23299844/）
ビグアナイド薬
［シック・デイ時のリスク］
ビグアナイド薬は腎排泄型薬剤．腎機能低下者には慎重に使用しないといけない薬剤（<30禁忌）．
シック・デイ時に、腎機能が低下すると、乳酸アシドーシスのリスクが高まる．乳酸アシドーシスが発症すると、致死的な経過を辿る可能性もあり、極めて注意が必要である．
［休薬のリスク］
本剤の休薬が、血糖コントロールに与える影響は、短期間で急激に起こるものではない．シック・デイ自体が血糖コントロールに影響する可能性がある．
休薬するメリットの方が大きい．
ビグアナイド薬：シック・デイ時には、「休薬」する
SGLT2 阻害薬
［シック・デイ時のリスク］
本剤服用中はケトアシドーシスのリスクが高まる．
SGLT2 阻害薬自身が、脱水を引き起こす可能性があるため、脱水状態をさらに悪化する可能性がある．
［休薬のリスク］
糖尿病の場合：
本剤の休薬が、血糖コントロールに与える影響は、短期間で急激に起こるものではない．シック・デイ自体が血糖コントロールに影響する可能性がある．
→休薬するメリットの方が大きい．
心不全・CKDの場合：非糖尿病患者におけるシックデイ対策は確立されていない
心不全：心不全症状の悪化に伴うシックデイでは，SGLT2 阻害薬の休薬による心不全の悪化が懸念される
→病態に応じて休薬を判断すべき
CKD：
→休薬を考慮する
SGLT2 阻害薬：病名に応じて判断する
・DM：休薬すべき
・CKD：休薬を考慮するので、平素から確認しておく
・心不全：シック・デイ時の対応を平時から確認
利尿薬
［シック・デイ時のリスク］
脱水状態では AKI リスクを高める．NSAIDs・利尿薬・RA 系阻害薬との相互作用（トリプルワーミー）による AKI リスクが懸念される．
［休薬のリスク］
体液過剰状態の悪化が懸念される．
利尿薬：対処法は、個別の症例に応じて、慎重に検討すべき
RA 系阻害薬
［シック・デイ時のリスク］
脱水状態では AKI リスクを高める．NSAIDs・利尿薬・RA 系阻害薬との相互作用（トリプルワーミー）による AKI リスクが懸念される．
［休薬のリスク］
一時的な休薬による死亡やCVDリスクが高まる懸念がある
RA 系阻害薬：対処法は、個別の症例に応じて、慎重に検討すべき
活性型ビタミンD薬
［シック・デイ時のリスク］
脱水状態では、腎機能が低下して、活性型ビタミンD製剤による、高カルシウム血症や AKI リスクが高まる．
高カルシウム血症では、さらに腎機能が低下する可能性がある（腎濃縮力障害から脱水症悪化．高カルシウム血症による腎動脈攣縮から腎血流が低下する）
シック・デイが関連したと考えられる活性型ビタミンD薬に関連した、高カルシウム血症や AKI の症例が多く報告されている．
シック・デイの症状が、高カルシウム血症から起こっている可能性がある（食思不振・脱水症）
［休薬のリスク］
一次休薬に伴うリスクは低い（一時的な休薬が、すぐに骨密度に影響する可能性は低いと考えられる）
→著しい食思不振や脱水状態では、一時休薬を考慮しても良い
活性型ビタミンD薬：一時休薬を考慮しても良い