医療安全情報「No.82：PTPシートの誤飲(第2報)」
医療安全情報「No.82：PTPシートの誤飲(第2報)」
事 例1
病棟では、 看護師が与薬する際、 ＰＴＰシートから薬剤を取り出して患者に渡すことになっていた。 夕食後、看護師は患者にワーファリンのＰＴＰシートを１錠に切り離し、 １回分をそのまま渡した。 ３０分後にナースコールがあり、患者から「ＰＴＰシートごと飲み込んだかもしれない。」と言われた。内視鏡にて胃内にＰＴＰシートを確認し、摘出した。
事 例2
患者は内服薬を自己管理しており、 PTPシートを１錠ごとに切り離していた。朝食後の薬を服用する際、散剤の袋の中に３種類の薬剤をＰＴＰシートのまま入れて内服した。 ２種類は自力で吐き出したが、 １種類は吐き出せずに喉に引っかかっているような症状があった。その後、内視鏡を行ったが胃内の食物残渣で視界が悪く除去できず、消化器症状に注意し、排出を待つことにした。翌日、排便の際にPTPシートを排泄した。