医療安全情報「No.57：PTPシートの誤飲」

2024/11/5 1:352024/11/5 1:45

医療安全情報「No.57：ＰＴＰシートの誤飲」

参照元）医療事故情報収集等事業（https://www.med-safe.jp）

事例 1

入院中の患者は、アルファロール１錠のみ、PTPシートから出していないことをうっかり忘れ、そのまま内服した。内視鏡にて食道上部の薬を取り出した。

事例 2

看護師は、内服薬を患者のもとに持参し、一包化された袋の中味と、PTPシートに入ったハルナールとアリセプトを薬杯の中に入れた。患者はPTPシートに入ったままの薬剤を一緒に飲みこんだ。その後、胃内視鏡を行った。