03-02 心不全治療薬｜臨床判断

到達目標

1. 症例からうっ血と低灌流の所見を分類できる

2. 心不全治療薬を「症状改善」と「長期的悪化予防」の目的で整理できる

3. 薬効群ごとの主要な観察項目を説明できる

4. 治療効果と過剰作用を区別し、必要な報告ができる

Quarto想定

• Source Path：

• 形式：Reveal.js

• 授業方法：症例提示→個人思考→薬剤分類→経過判断→SBAR

• 使用時間：第03回の28～55分

スライド構成

Slide 1｜今日の症例

82歳男性。HFrEFで治療中。

3日間で体重が2.3kg増加した。下腿浮腫があり、夜間に横になると息苦しい。

内服：サクビトリル／バルサルタン、ビソプロロール、スピロノラクトン、ダパグリフロジン、フロセミド。

Slide 2｜症例情報を分類する

Slide 3｜病態を一本の流れにする

Slide 4｜薬を「目的」で分ける

Slide 5｜ARNI／ACE阻害薬／ARB

• 血管収縮・Naと水の貯留を抑える

• 前負荷・後負荷、心臓への長期的負担を軽減する

• 血圧、めまい、ふらつき

• Cr・eGFR、尿量

• K

• ACE阻害薬では空咳・血管浮腫

• 脱水、NSAIDs、RAAS阻害薬の重複など

Slide 6｜β遮断薬

• 過剰な交感神経刺激を抑える

• 心拍数と心筋酸素需要を抑え、長期的な心機能悪化を防ぐ

• 脈拍、血圧、心電図

• 倦怠感、めまい、活動耐容能

• 体重、浮腫、呼吸困難など心不全悪化徴候

• 喘息・気管支攣縮のリスク

Slide 7｜MRA

• アルドステロン作用を抑える

• Na貯留と心筋・血管への有害な作用を抑える

• K上昇

• Cr・eGFR、尿量

• 血圧、脱水

• ACE阻害薬・ARB・ARNI、K製剤、NSAIDsなどの併用

Slide 8｜SGLT2阻害薬

• 糖尿病の有無にかかわらず、心不全イベント低減目的に用いられることがある

• Na・糖排泄を介する体液調節など、複数の作用が関与する

• 体重、血圧、体液量、腎機能

• 多尿、脱水

• 性器・尿路感染症状

• 食事摂取不良、絶食、急性疾患時のケトアシドーシス徴候

Slide 9｜利尿薬

• Na・水排泄を増やし、肺うっ血・浮腫を改善する

• 呼吸困難、SpO₂、浮腫

• 毎日の体重、尿量

• 血圧、めまい、口渇

• Cr・eGFR、Na、K

Slide 10｜治療後の経過

フロセミド増量後、呼吸困難と浮腫は改善した。

2日間で体重が2.8kg減少したが、立位時のめまいが出現。血圧94/58mmHg、Cr 1.1→1.6mg/dL、K 3.2mEq/L。

1. 治療効果を示す情報はどれか

2. 効きすぎを示す情報はどれか

3. 追加で何を確認・報告するか

Slide 11｜効果と過剰作用を分ける

Slide 12｜患者が毎日確認すること

• 毎朝、同じ条件で体重を測る

• 血圧・脈拍を記録する

• 息切れ、起坐呼吸、咳、浮腫、食欲、尿量の変化を見る

• 処方通りに服薬し、自己判断で増減・中止しない

• 急な体重増加、呼吸困難の悪化、失神、胸痛、意識変化は早めに相談する

• 感染、過労、塩分・水分過多、服薬中断など増悪因子を共有する

Slide 13｜SBARで報告する

• S：心不全患者で3日間に2.3kgの体重増加、下腿浮腫、夜間呼吸困難があります

• B：HFrEFでARNI、β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬、ループ利尿薬を使用中です

• A：Na・水貯留によるうっ血悪化を疑います

• R：呼吸数、SpO₂、血圧、脈拍、尿量、腎機能、Na・Kを確認し、治療評価をお願いします

Slide 14｜Exit Ticket

心不全患者で利尿薬増量後、呼吸困難は改善したが、立位時めまい、血圧低下、Cr上昇が出現した。

1. 何が起きている可能性があるか

2. 治療効果を示す情報を1つ挙げる

3. 過剰作用を示す情報を2つ挙げる

4. 看護師が確認・報告する項目を2つ挙げる

教員用評価基準

• うっ血改善と循環血液量減少を両方説明している

• 体重、尿量、血圧、腎機能、Na・Kを理由とともに挙げている

• 薬を自己中止せず、安全確保と報告を示している

関連教材

• 📘03-02 心不全治療薬｜基礎理解

• 🔁03-02 心不全治療薬｜統合・定着

• 03 循環器①｜統合版（移行元・臨床判断）

参考資料

• 日本循環器学会・日本心不全学会：2025年改訂版 心不全診療ガイドライン

• 日本心臓財団：心不全の薬物治療

• 日本心臓財団：心不全とはなにか