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03-03 利尿薬・体液管理｜臨床判断

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目的：利尿薬投与後の症状、体重、尿量、血圧、腎機能、Na・Kから、治療効果と過剰作用を判断する。
想定時間：約20分／全14枚
中心となる問い：尿量が増えた患者で、何をもって「効いた」と判断し、何をもって「効きすぎ」と判断するか。

到達目標

  1. 主要な利尿薬を作用部位とKへの影響から分類できる
  1. 尿量増加だけでなく、呼吸・浮腫・体重から治療効果を判断できる
  1. 脱水、低Na、低K、高K、腎機能悪化の徴候を説明できる
  1. 投与前後の観察と安全な報告・患者指導ができる

Quarto想定

  • Source Path：
  • 形式：Reveal.js
  • 授業方法：症例提示→ネフロンで整理→経過判断→電解質問題→SBAR
  • 使用時間：第03回の55～75分

スライド構成

Slide 1｜今日の症例

82歳男性。心不全増悪でフロセミドが増量された。
増量前：呼吸困難、下腿浮腫、3日間で体重2.3kg増加。
増量2日後：呼吸困難と浮腫は改善。体重は2.8kg減少したが、立位時めまいが出現。血圧94/58mmHg、Cr 1.1→1.6mg/dL、K 3.2mEq/L。
最初の問い：薬は効いているのか、効きすぎているのか。

Slide 2｜情報を2群に分ける

治療効果過剰作用・有害事象を疑う変化
呼吸困難改善急激な体重減少
浮腫軽減低血圧、立位時めまい
尿量増加Cr上昇、低K
改善と有害事象は同時に起こり得る。

Slide 3｜ネフロン上の作用部位

作用部位薬効群主な標的
ヘンレ係蹄上行脚ループ利尿薬NKCC2
遠位尿細管サイアザイド系・類似薬NCC
遠位尿細管～集合管MRA・K保持性利尿薬アルドステロン受容体など
集合管バソプレシンV₂受容体拮抗薬V₂受容体・水再吸収
輸送体名だけでなく、Na・水・Kの変化までつなげる。

Slide 4｜ループ利尿薬と低K

NKCC2阻害
↓
Na再吸収低下・Naと水の排泄増加
↓
遠位尿細管へ届くNa増加
↓
K排泄増加
観察：尿量、体重、血圧、Cr/eGFR、Na、K、Mg、尿酸、脱水、薬剤により聴覚症状。

Slide 5｜サイアザイド系と低Na・低K

NCC阻害
↓
Naと水の排泄増加
↓
体液量・血圧低下
注意：低Na、低K、脱水、尿酸上昇、血糖変化。高齢者、摂取低下、下痢、他の利尿薬・下剤併用ではリスクが高まる。

Slide 6｜MRAと高K

アルドステロン作用の抑制
↓
Na再吸収低下＋K排泄低下
↓
高K血症の可能性
観察：K、Cr/eGFR、尿量、血圧、脱力、しびれ、徐脈・不整脈。ACE阻害薬・ARB・ARNI、K製剤、NSAIDs、腎機能低下に注意する。

Slide 7｜利尿薬ごとの電解質を予測する

薬効群NaKその他の注意
ループ利尿薬低下し得る低下しやすいMg低下、尿酸上昇、脱水
サイアザイド系低下しやすい低下しやすい尿酸・血糖上昇
MRA低下し得る上昇しやすい腎機能悪化、代謝性アシドーシス
V₂受容体拮抗薬上昇し得る影響は比較的小さい口渇、脱水、急なNa上昇
⚠️
電解質変化は薬だけで決めず、腎機能、食事・水分摂取、併用薬、下痢・嘔吐などを合わせて評価する。

Slide 8｜投与前に確認すること

  • 体重、浮腫、呼吸困難、SpO₂
  • 血圧、脈拍、体位変換時の症状
  • 尿量、排尿パターン
  • Cr・eGFR、Na、K、必要に応じMg・尿酸
  • 食事・水分摂取、嘔吐、下痢、発熱、発汗
  • 併用薬：NSAIDs、RAAS阻害薬、K製剤、他の利尿薬、下剤など

Slide 9｜投与後に確認すること

  • 呼吸困難・浮腫・腹部膨満の改善
  • 時間ごとの尿量と排尿困難の有無
  • 毎日の体重変化
  • 血圧、めまい、口渇、倦怠感、転倒
  • Cr・eGFR、Na、K
  • 生活への影響：頻尿、夜間尿、睡眠、トイレまでの移動
尿量増加だけで治療成功と判断しない。

Slide 10｜低Na血症を疑う変化

  • 倦怠感、食欲低下、悪心
  • 頭痛、集中力低下
  • ふらつき、転倒
  • 重症では意識変化、けいれん
問い：高齢者の「元気がない」「食べない」を年齢だけで説明してよいか。

Slide 11｜低Kと高Kを区別する

低K血症高K血症
関連しやすい薬ループ、サイアザイド系MRA、RAAS阻害薬など
症状脱力、筋力低下、便秘、こむら返り脱力、しびれ、悪心など
共通リスク不整脈不整脈
確認K、Mg、心電図、併用薬K、腎機能、心電図、併用薬
症状が乏しくても検査値と心電図で重症度を判断する。

Slide 12｜生活と安全

  • 投与時刻と排尿のピークを考え、夜間尿・睡眠・転倒を評価する
  • トイレ動線、照明、履物、ナースコールを整える
  • 毎朝同じ条件で体重を測る
  • 自己判断で増量・中止しない
  • 発熱、下痢、食事・水分摂取低下、猛暑時の発汗を医療者へ伝える
  • Kを含むサプリメント・代用塩、NSAIDsを含む市販薬も確認する

Slide 13｜SBARで報告する

  • S：フロセミド増量後、呼吸困難は改善しましたが、立位時めまいがあります
  • B：2日間で体重2.8kg減少。血圧94/58mmHgです
  • A：過度の利尿による循環血液量減少、腎血流低下、低Kを疑います。Cr 1.1から1.6mg/dL、K 3.2mEq/Lです
  • R：尿量、体位別血圧、Na・K、腎機能を再評価し、利尿薬の調整について確認をお願いします

Slide 14｜Exit Ticket

  1. ループ利尿薬増量後に呼吸困難が改善した理由を説明する
  1. 立位時めまいとCr上昇が出現した機序を説明する
  1. 低K血症を疑う症状・検査を2つ挙げる
  1. MRA使用時に高Kリスクを高める背景を1つ挙げる

教員用評価基準

  • Na・水排泄とうっ血改善を関連づけている
  • 循環血液量減少と低血圧・腎血流低下を説明している
  • K変化を薬効群と結びつけている
  • 体重、尿量、血圧、腎機能、Na・Kを理由とともに挙げている

関連教材

参考資料

確認日：2026年9月24日