薬物療法誘発悪心・嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting: CINV)
CINV（Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting）は、抗がん薬の投与によって引き起こされる悪心・嘔吐の総称。がん化学療法における最も頻度の高い副作用の一つであり、患者のQOLを著しく低下させる。対策の基本は「予防」であり、抗がん薬の催吐性リスクに応じた十分な制吐療法を投与前から行うことが重要。
原則：嘔吐は「出てから対処」ではなく「出る前に予防」
制吐療法は抗がん薬投与前から開始し、リスクに応じた十分な予防を行う
抗がん薬は複数の経路を介して嘔吐中枢を刺激する：
| 経路 | メディエーター | 受容体 | 対応する制吐薬 |
|---|---|---|---|
| 末梢性（消化管） | 腸管クロム親和性細胞から セロトニン（5-HT） が遊離 | 5-HT₃受容体 | 5-HT₃受容体拮抗薬 |
| 中枢性（CTZ・嘔吐中枢） | サブスタンスP が放出 | NK₁受容体 | NK₁受容体拮抗薬 |
| 中枢性（CTZ） | ドパミン | D₂受容体 | D₂受容体遮断薬（オランザピン等） |
| 精神的要因 | 過去の嘔吐体験による条件付け | 大脳皮質 | ベンゾジアゼピン系（ロラゼパム等） |
- 急性嘔吐（24時間以内）：主に 5-HT₃経路 が関与
- 遅発性嘔吐（24時間以降）：主に サブスタンスP／NK₁経路 が関与
| 分類 | 発現時期 | 主な機序 | 特徴 |
|---|---|---|---|
| 急性嘔吐 | 投与後 24時間以内 | 5-HT₃経路が主 | 投与後5〜6時間がピーク。5-HT₃拮抗薬が有効 |
| 遅発性嘔吐 | 投与後 24〜120時間（2〜5日目） | サブスタンスP／NK₁経路が主 | シスプラチンで顕著。NK₁拮抗薬＋デキサメタゾンが有効 |
| 突出性嘔吐 | 予防的制吐療法中 | 複合的 | 予防投与にもかかわらず発現。レスキュー薬で対応 |
| 予期性嘔吐 | 抗がん薬投与前 | 大脳皮質（条件付け） | 過去のCINV経験が誘因。ベンゾジアゼピン系が有効。最善策は初回からの十分な予防 |
抗がん薬は催吐性リスクに基づいて4段階に分類され、リスクに応じた制吐療法が選択される：
| リスク | 発現頻度 | 代表的な抗がん薬 |
|---|---|---|
| 高度催吐性（HEC） | >90% | シスプラチン、ダカルバジン、シクロホスファミド（高用量）、AC療法 |
| 中等度催吐性（MEC） | 30〜90% | カルボプラチン、オキサリプラチン、イリノテカン、シクロホスファミド（低用量） |
| 軽度催吐性（LEC） | 10〜30% | パクリタキセル、ドセタキセル、ゲムシタビン、エトポシド |
| 最小度催吐性 | <10% | ビンクリスチン、ブレオマイシン、ベバシズマブ |
基本薬の4本柱
- 5-HT₃受容体拮抗薬（グラニセトロン、パロノセトロン等）→ 主に急性嘔吐に有効 セロトニン（5-HT3）受容体拮抗薬
- NK₁受容体拮抗薬（アプレピタント、ホスアプレピタント）→ 主に遅発性嘔吐に有効 NK1 受容体遮断薬
- デキサメタゾン（副腎皮質ステロイド）→ 急性・遅発性の両方を補助 デキサメタゾン
- オランザピン（非定型抗精神病薬、D₂＋5-HT₂拮抗）→ 急性・遅発性の両方に有効 中枢性D2遮断薬
突出性嘔吐への対応（レスキュー薬）
- オランザピン（2.5〜5mg）
- プロクロルペラジン（ノバミン®）
- ロラゼパム（不安が強い場合）
- メトクロプラミド（プリンペラン®）
- 使用中の制吐薬とは異なる作用機序の薬剤を選択
| 薬剤群 | 代表薬 | 主な注意点 |
|---|---|---|
| 5-HT₃拮抗薬 セロトニン（5-HT3）受容体拮抗薬 | グラニセトロン、パロノセトロン、オンダンセトロン | 便秘、頭痛、QT延長（心疾患・電解質異常に注意） |
| NK₁拮抗薬 NK1 受容体遮断薬 | アプレピタント（イメンド®）、ホスアプレピタント（プロイメンド®） | CYP3A4阻害 → DEX減量、ワルファリンINR↑、ピモジド併用禁忌。しゃっくり |
| デキサメタゾン デキサメタゾン | デカドロン® 等 | 高血糖、不眠、消化管出血。NK₁拮抗薬併用時は半量に減量 |
| オランザピン 中枢性D2遮断薬 | ジプレキサ® | 眠気（強い）、糖尿病患者は禁忌、体重増加。5mg/日で十分な効果 |
看護師向け：観察事項とケア
📋 投与前のアセスメント
- 抗がん薬の催吐性リスク分類を確認 → 制吐レジメンが適切かチェック
- 過去のCINV歴（前回の嘔吐の程度・タイミング・使用薬の効果）
- 糖尿病の有無 → オランザピンの使用可否に直結
- 併用薬の確認 → CYP3A4相互作用、QT延長リスク薬
🤢 嘔吐の観察ポイント
- 発現時期を記録：急性（24h以内）か遅発性（24h以降）かで追加対応が変わる
- 悪心・嘔吐の頻度・程度・持続時間を経時的に記録
- 脱水サインの観察：口渇、皮膚ツルゴール低下、尿量減少、体重減少
- 電解質異常の症状：筋力低下、テタニー、不整脈
- 予期性嘔吐の有無：来院時や点滴準備時に悪心が出現していないか
💊 服薬指導のポイント
- アプレピタント：1日目125mg → 2・3日目80mg（用量が日によって異なる）、抗がん剤投与1時間前に服用
- オランザピン：就寝前に服用（眠気が強い）。翌朝のふらつき・転倒に注意
- デキサメタゾン：不眠を避けるため朝〜昼に服用。自己判断で中止しない
- 制吐薬は定時服用（予防）と頓服（レスキュー）を分けて整理して伝える
🏥 退院後のセルフケア指導
- 遅発性嘔吐は帰宅後に出現 → Day2〜5の制吐薬を自宅で確実に服用
- 次のような場合はすぐ連絡：吐物に血液混入、24時間以上の経口摂取不能、激しい腹痛・頭痛
- 食事の工夫：少量頻回、冷たいもの、においの少ないもの
- 水分摂取を意識（脱水予防）
4つの基本薬を催吐性リスクに応じて使い分けます：
5-HT₃受容体拮抗薬
NK₁受容体拮抗薬
- アプレピタント
デキサメタゾン
- デキサメタゾン
副腎皮質ステロイド薬のなかで、デキサメタゾンは、吐き気・嘔吐の予防効果が証明されている
中枢性D2受容体遮断薬
- オランザピン
- がんが原因で起こる嘔吐
- がん治療が原因で起こる嘔吐
- 麻薬性鎮痛薬が原因で起こる嘔吐
- 抗がん薬が原因で起こる嘔吐
