脂質異常症
脂質異常症とは
血液中の脂質（LDLコレステロール・HDLコレステロール・トリグリセライド）の値が基準範囲から外れた状態の総称。以前は「高脂血症」と呼ばれていたが、HDL-C低値も含む概念であるため現在は「脂質異常症」が用いられる。自覚症状がほとんどないまま動脈硬化が進行し、心筋梗塞・脳梗塞などの動脈硬化性疾患の主要な危険因子となる。
脂質の種類と役割
| 脂質 | 通称 | 主な役割 |
|---|---|---|
| LDLコレステロール | 悪玉コレステロール | 末梢組織へコレステロールを運搬。過剰だと血管壁に沈着しプラークを形成 |
| HDLコレステロール | 善玉コレステロール | 血管壁の余分なコレステロールを回収し肝臓へ返す（コレステロール逆転送系） |
| トリグリセライド（TG） | 中性脂肪 | エネルギー源。高値はsmall dense LDLの増加やHDL-C低下と関連 |
| Non-HDL-C | — | 総コレステロール − HDL-C。空腹でなくても評価可能 |
脂質異常症の診断基準
| 分類 | 基準値 | 備考 |
|---|---|---|
| 高LDLコレステロール血症 | LDL-C ≧ 140 mg/dL | |
| 境界域高LDLコレステロール血症 | LDL-C 120〜139 mg/dL | |
| 低HDLコレステロール血症 | HDL-C ＜ 40 mg/dL | |
| 高トリグリセライド血症 | TG ≧ 150 mg/dL | 空腹時採血 |
| 高Non-HDLコレステロール血症 | Non-HDL-C ≧ 170 mg/dL | TG高値時の二次目標 |
原因・分類
| 分類 | 内容 | |
|---|---|---|
| 原発性 | 家族性高コレステロール血症（FH） | LDL受容体の遺伝子変異。ヘテロ接合体は約500人に1人。若年から動脈硬化が進行、腱黄色腫（アキレス腱肥厚）が特徴的 |
| 続発性（二次性） | 他の疾患・薬剤による | 甲状腺機能低下症、ネフローゼ症候群、CKD、糖尿病、肥満、クッシング症候群、薬剤性（ステロイド・利尿薬・β遮断薬 等） |
| 生活習慣性 | 食事・運動・喫煙・飲酒 | 過食（飽和脂肪酸・トランス脂肪酸）、運動不足、喫煙（HDL-C↓）、過度の飲酒（TG↑） |
動脈硬化の進行と合併症
粥状動脈硬化の機序
- LDL-Cが血管内膜下に浸潤・酸化
- マクロファージが取り込み泡沫細胞へ → プラーク（粥腫）形成
- プラーク増大 → 血管内腔狭窄
- 不安定プラークの破綻 → 血栓形成 → 動脈閉塞
主な動脈硬化性疾患
- 冠動脈 → 心筋梗塞・狭心症
- 脳動脈 → 脳梗塞
- 下肢動脈 → 末梢動脈疾患（PAD）（間歇性跱行、壊疽）
リスク評価と管理目標値
| リスク区分 | LDL-C目標 | Non-HDL-C目標 |
|---|---|---|
| 低リスク（カテゴリーⅠ） | ＜160 mg/dL | ＜190 mg/dL |
| 中リスク（カテゴリーⅡ） | ＜140 mg/dL | ＜170 mg/dL |
| 高リスク（カテゴリーⅢ） | ＜120 mg/dL | ＜150 mg/dL |
| 二次予防（冠動脈疾患既往） | ＜100 mg/dL | ＜130 mg/dL |
※ いずれの区分でも HDL-C ≧ 40 mg/dL、TG ＜ 150 mg/dL が共通目標
脂質異常症の治療（全体像）
| 分類 | 代表薬 | 主な作用機序 |
|---|---|---|
| LDL-C低下薬 | ||
| スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬） | ロスバスタチン、アトルバスタチン、プラバスタチン 等 | 肝臓でのコレステロール合成阻害 → LDL受容体↑ → 血中LDL-C取り込み↑。第一選択薬 |
| 小腸コレステロールトランスポーター阻害薬 | エゼチミブ | 小腸でのコレステロール吸収阻害。スタチンとの併用で相乗効果 |
| PCSK9阻害薬 | エボロクマブ、アリロクマブ | PCSK9を阻害 → LDL受容体の分解抑制 → LDL-C大幅低下。FHや高リスク例に使用（皮下注射） |
| 陰イオン交換樹脂 | コレスチラミン、コレスチミド | 腸管での胆汁酸再吸収阻害 → 胆汁酸排泄促進 → LDL-C低下 |
| TG低下薬 | ||
| フィブラート系薬 | ペマフィブラート、フェノフィブラート 等 | PPARα活性化 → TG合成抑制・HDL-C上昇。スタチンとの併用は横紋筋融解症に注意 |
| EPA/DHA製剤 | イコサペント酸エチル 等 | TG合成抑制・抗炎症作用。心血管イベント抑制効果も報告 |
| ニコチン酸系薬 | ニコモール、ニセリトロール | VLDL合成抑制 → TG↓・LDL-C↓・HDL-C↑。顔面紅潮が副作用 |
各薬剤の特徴比較
| 薬剤 | LDL-C | TG | HDL-C | 特記事項 |
|---|---|---|---|---|
| スタチン | ↓↓ | ↓ | ↑ | 第一選択薬。横紋筋融解症・肝機能障害に注意。CK値モニタリング |
| エゼチミブ | ↓ | — | — | スタチンとの併用が基本。副作用少ない |
| PCSK9阻害薬 | ↓↓↓ | ↓ | ↑ | 皮下注射（2週または4週に1回）。高価。FH・二次予防の高リスク例に使用 |
| フィブラート系 | — | ↓↓ | ↑↑ | スタチン併用時は横紋筋融解症に注意（ペマフィブラートはリスク低い） |
| EPA/DHA製剤 | — | ↓ | — | 出血傾向に注意。抗凝固薬併用時は慣重に |
| 陰イオン交換樹脂 | ↓ | — | — | 他の薬剤の吸収を阻害するため服用間隔を空ける |
| ニコチン酸系 | ↓ | ↓ | ↑ | 顔面紅潮（フラッシング）が高頻度 |
生活習慣の改善（治療の基本）
食事療法
- 伝統的日本食を基本に、飽和脂肪酸・トランス脂肪酸を制限
- 肉の脂身・乳製品・卵黄を控え、魚類・大豆製品の摂取を増やす
- 野菜・果物・未精製穀類・海藻の摂取を増やす
- 食塩は6 g/日未満、アルコールはエタノール25 g/日以下
運動療法・その他
- 中等度強度の有酸素運動を毎日30分以上（速歩、スロージョギング、水泳 等）
- 禁煙（受動喫煙も回避）
- 過食を抑え、標準体重を維持
家族性高コレステロール血症（FH）
家族性高コレステロール血症（Familial Hypercholesterolemia）
- LDL受容体遺伝子変異によるLDL-C高値が特徴の遺伝性疾患
- ヘテロ接合体：約500人に1人、ホモ接合体：100万人に1人
- 若年から動脈硬化が進行し、早期に心筋梗塞を発症
- 診断：腱黄色腫（アキレス腱肥厚）、家系内調査、LDL受容体遺伝子変異検査
- 治療：スタチンを中心とした薬物療法、重症例ではLDLアフェレーシス（体外循環でLDL-Cを吸着除去）
看護のポイント
- 服薬指導 → スタチンは自己判断で中止しないよう指導（無症状でも継続が重要）
- 副作用の観察 → スタチン：筋痛・脂肪便・倍怠感（横紋筋融解症の張候）、フィブラート系：筋痛・CK上昇
- 生活習慣の改善支援 → 薬物療法の基盤。食事内容・運動習慣の継続を励ます
- 定期検査の励行 → 血液検査（LDL-C・HDL-C・TG・肝機能・CK）、動脈硬化の評価（頸動脈エコー、ABI 等）
- 他の危険因子の管理 → 高血圧・糖尿病・喫煙など動脈硬化促進因子の包括的管理が重要
- 患者教育 → 自覚症状がないため「治療不要」と誤解されやすい。動脈硬化のリスクを具体的に伝える
ガイドライン
- 動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2022年版（日本動脈硬化学会）
- 動脈硬化性疾患予防のための脂質異常症診療ガイド 2023年版（日本動脈硬化学会）